En pacientes con estenosis carotídea severa asintomática sin accidentes cerebrovasculares (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT) reciente, los abordajes terapéuticos de revascularización mediante angioplastia carotídea (AC) o endarterectomía quirúrgica (EQ) pueden restablecer la permeabilidad vascular y reducir el riesgo de ocurrencia de eventos adversos cerebrovasculares en el seguimiento. Sin embargo, de acuerdo a los datos observados en registros de pacientes, cada una de estas opciones terapéuticas se asocia a un riesgo de 1% de ACV discapacitante y muerte, por lo que se necesitan datos de estudios aleatorizados para esclarecer esta problemática.
El presente estudio presentado por la Dra. Alison Halliday durante las sesiones Hot Line del tercer día de Congreso ESC 2021 tuvo como principal objetivo contrastar las estrategias de AC y EQ en el tratamiento de la estenosis carotídea asintomática.
El estudio ACTS 2 fue un estudio multicéntrico aleatorizado, que incluyó pacientes con estenosis carotídea (≥60% determinada por Doppler vascular), asintomática y sin antecedente reciente de ACV/AIT ipsilateral, los que fueron aleatorizados en relación 1:1 a recibir una AC o EQ.
Se incluyeron para el análisis un total de 3625 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 70 años, con un 70% de sexo masculino y una mediana de seguimiento a 5 años. Ambos grupos de interés presentaban un tratamiento médico óptimo de acuerdo a las recomendaciones de las guías de manejo clínico, con buena adherencia al tratamiento médico farmacológico. Los ACV fueron estratificados de acuerdo a su discapacidad residual a 6 meses de acuerdo a escalas desarrolladas y validadas para tal fin (definiendo un ACV discapacitante con una puntuación del score de Rankin modificado (SRm, 3-5).
En pacientes con enfermedad carotídea asintomática no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de ocurrencia de eventos clínicos adversos cerebrovasculares y mortalidad total, entre la angioplastia carotídea y la endarterectomía.
A 5 años de seguimiento, no se observó diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por todas las causas y ocurrencia de ACV discapacitante/fatal entre las estrategias terapéuticas analizadas, tanto al incluir el riesgo de eventos periprocedimiento (3.4% vs. 3.5%), como frente a la exclusión de los mismos (2.5% vs. 2.5%). De acuerdo a la estratificación de la discapacidad de ACVs, no se observó una diferencia significativa en términos de ACV fatal o discapacitante; sin embargo, la AC presentó una tendencia numérica a mayor incidencia de ACV no discapacitante, principalmente aquellos con puntuación del score SRm 0-1 (4.2% vs. 2.7%).
A 30 días de seguimiento desde el procedimiento índice se observó un riesgo de 1% de ocurrencia de ACV discapacitante o muerte en ambos grupos analizados, mientras que a 5 años de seguimiento, el riesgo de ocurrencia de eventos cerebrovasculares y mortalidad fue del 2.5% en ambos grupos. La AC acarreo un mayor riesgo (1.2%) de ACV no discapacitante, en comparación a la EQ.
Estos hallazgos coinciden con los meta-análisis de la evidencia que incluyeron pacientes con estenosis carotídea sintomática/asintomática, los que no evidenciaron una diferencia estadísticamente significativa entre ambos abordajes terapéuticas en términos de ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento (RR 1.1 [IC 95% 0.91-1.32]; p=0.21).
