La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más prevalente a nivel mundial, con una prevalencia estimada de más de 33 millones de individuos y acarreando un mayor riesgo de ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento, con un incremento asociado de 5 veces el riesgo de ocurrencia de un accidente cerebrovascular (ACV), y siendo responsable de un tercio de los ACV presentes en individuos mayores de 60 años. (1) A su vez, el ACV secundario a FA acarrea una mayor discapacidad e incrementa más de 3 veces el riesgo de mortalidad total, en relación a los ACV secundarios a otras etiologías. (2)
El tratamiento con fármacos anticoagulantes en el escenario clínico de la FA es de vital importancia para prevenir la ocurrencia de ACV y eventos de embolia sistémica, conllevando una reducción del riesgo relativo de 64% de acuerdo a lo reportado en la literatura medica. (3-4) Así, en las últimas décadas diversos estudios han demostrado que los anticoagulantes orales directos (DOACs) presentan un marcado beneficio en términos de seguridad y eficacia en relación a los antagonistas de la vitamina K (AVK), en pacientes con FA de causa no valvular (FANV).
La eficacia de las terapias anticoagulantes en relación a la reducción del ACV es dependiente de la adherencia al tratamiento médico prescrito. En este contexto, la evidencia científica demuestra resultados discordantes al momento de determinar la prevalencia de la adherencia completa a los anticoagulantes orales, ya sean DOACs o AVK, siendo que se observan discrepancias al momento de analizar el tipo de fármaco anticoagulante, su dosis prescrita y las características clínicas y demográficas de los pacientes analizados. (5-6)
La falta de adherencia a estas terapias anticoagulantes orales conlleva un efecto deletéreo en términos de una mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento. En este contexto y, considerando el beneficio clínico de los DOACs sobre los AVK, es interesante remarcar que la falta en la adherencia al DOAC prescrito podría asociarse a un efecto negativo de mayor magnitud, fenómeno explicado principalmente por la corta vida media de esta familia de fármacos. (7)
La adherencia completa al tratamiento farmacológico con anticoagulantes orales directos en la fibrilación auricular no valvular es una estrategia costo-efectiva, con una reducción de eventos clínicos adversos y un beneficio en términos de los costos para el sistema de salud.
Diversos estudios han demostrado que existe una adherencia farmacológica divergente de acuerdo al DOACs prescrito, y que la persistencia del tratamiento es mayor en los DOACs, en relación a los AVK. (8) Sin embargo, existe en la práctica clínica de pacientes pertenecientes al mundo real una preocupación creciente en relaciona la costo-efectividad de los DOACs en el escenario clínico de la FANV. Por este motivo, los análisis de costo-efectividad de una estrategia farmacológica prescrita es de vital importancia para comprender la relación entre los costos por parte del sistema de salud y los eventos clínicos de interés relacionados a esa entidad clínica, comparando la ‘intervención prescrita’ con otra intervención para la misma entidad clínica (status quo), demostrando si el “valor de la intervención justifica su costo”. (9)
Por lo antedicho, y con el objetivo de analizar la costo-efectividad de la prescripción de un tratamiento con DOAC con adherencia farmacológica completa, en relación a la costo-efectividad de un tratamiento con adherencia incompleta, investigadores de la Universidad de Upsala (Suecia) realizaron un análisis de costo-efectividad relacionada al nivel de adherencia del tratamiento con DOACs, en pacientes con FANV.
El incremento de un 5% de la adherencia farmacológica completa a DOACs en la FA no valvular se vincula estrechamente a un incremento de años de vida ajustados por calidad (QALY) y a una reducción en los costos del sistema de salud.
Con el fin de estimar los costos asociados al tratamiento, la morbi-mortalidad asociada a la historia natural de la FANV y el impacto clínico del tratamiento con DOACs por un periodo longitudinal teórico de 20 años, se implementó un Modelo de Markov analizando una cohorte de pacientes de 77 años a partir del inicio de su tratamiento. Brevemente, los Modelos de Markov son sistemas de predicción estadística ampliamente utilizados en análisis de costo-efectividad en los sistemas de salud, intentando determinar la evolución de una determinada entidad clínica a lo largo de un periodo de tiempo determinado (ciclo de Markov).
Este análisis de costo-efectividad fue realizado de acuerdo al grado de adherencia al tratamiento con DOACs, la cual fue determinada mediante el ‘cociente de posesión de medicación’ (medication possession ratio [MPR]), definiendo la no-adherencia a un MPR <90%), el cual define la proporción de un periodo de tiempo analizado donde el paciente presentaba acceso a la medicación prescrita entendiendo que, si el paciente solicita nuevamente su medicación luego del un periodo de tiempo, es porque la consume según lo indicado. (10) Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de ACV isquémico y a la ‘relación de costo-efectividad incremental’ (‘incremental cost-effectiveness ratio’ [ICER]), término utilizado para relacionar el costo promedio de una intervención en salud y el beneficio promedio de la misma intervención). (11)
Luego del análisis por el contraste de 1000 pacientes hipotéticos pertenecientes a cohortes con diferentes grados de MPR, se observó que el subgrupo de pacientes con menor adherencia al tratamiento prescrito (MPR<61%) incrementan de forma estadísticamente significativa la ocurrencia de ACV isquémicos y los años de vida perdidos ([AVP] 176.71 vs. 1318.00 para los subgrupos de MPR= 81-90% y MPR <61%, respectivamente). A su vez, mediante el análisis del ICER se demostró que la adherencia completa reflejaba una estrategia más costo-efectiva, en relación a la estrategia de adherencia con incrementos parciales.
En este contexto, se evidenció que la implementación de una estrategia que aumentando la adherencia, incrementando la proporción de pacientes con una MPR>90% de 81% a 86% resultaba en un beneficio en términos de costos del sistema de salud (ganancia de €450382) y un incremento de 31 años de vida ajustados por calidad ([QALY], considerando QALY=1 como un año en perfecto estado de salud).
Referencias bibliográficas
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