En pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica (ECA) con compromiso de 3 vasos, la afectación proximal de la arteria descendente anterior (P-LAD) es considerado un factor de mayor riesgo de ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento, considerando el gran área de riesgo que involucra dicho vaso coronario. En este contexto, la indicación de revascularización coronaria de pacientes con estenosis angiográficamente significativas de P-LAD, asociada a la afectación de uno o 2 vasos coronarios concomitantes no es motivo de debate, ya sea mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) como por cirugía de revascularización miocárdica (CRM).
Diversos estudios han demostrado una mortalidad comparable en pacientes con estenosis de P-LAD revascularizados por ATC como por CRM; sin embargo, existe escasa evidencia sobre el método de revascularización más beneficioso para pacientes con enfermedad de multiples vasos (MVD) y compromiso de P-LAD en términos de lograr una mayor sobrevida en el seguimiento a largo plazo. Así, considerando el beneficio en términos de permeabilidad del puente quirúrgico mamario interno izquierdo (LIMA) hacia la LAD, en relación al implante de un stent mediante ATC, es de interés considerar que una estenosis en P-LAD pueda amplificar el beneficio observado en la revascularización mediante CRM en este subgrupo de pacientes, con un seguimiento alejado a 5 años.
El objetivo del presente estudio realizado por Masafumi Ono y colaboradores fue analizar la diferencia observada en el beneficio de la revascularización mediante CRM, en relación a la ATC, de pacientes con MVD y compromiso de P-LAD en términos de eventos clínicos adversos a largo plazo.
Se realizó con este propósito un subanálisis post hoc del estudio SYNTAXES, un estudio iniciado por investigador, aleatorizado de seguimiento a largo plazo (10 años) del estudio SYNTAX, que incluyó pacientes con ECA con compromiso del tronco de coronaria izquierda y MVD, comparando el beneficio de la revascularización mediante ATC o CRM. Se incluyó la cohorte del estudio SYNTAXES, excluyendo para el presente subanálisis pacientes con compromiso del tronco de la coronaria izquierda considerando su impacto pronóstico independiente. Así, se estratificó al total de la cohorte de acuerdo a la presencia o ausencia de compromiso de P-LAD, y se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de muerte por todas las causas a 10 años de seguimiento, y a la ocurrencia de eventos cardiacos y cerebrovasculares mayores (MACCE) a 5 años de seguimiento desde el procedimiento índice.
En pacientes con enfermedad coronaria con compromiso de 3 vasos, la presencia o ausencia de compromiso del segmento proximal de la arteria descendente anterior no se asoció de forma significativa a un impacto en la ocurrencia de eventos clínicos asociados a la estrategia de revascularización implementada.
Del total de pacientes incluido con MVD (n=1088, 99.4% de la cohorte incluida en SYNTAX), el 51.4% (n=559) presentaba compromiso de P-LAD. A su vez, dentro de este subgrupo, 269 pacientes fueron sometidos a revascularización mediante ATC, mientras que 290 fueron sometidos a una CRM. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 66 años, con un 80% de sexo masculino.
Se observó que el subgrupo de pacientes con compromiso de P-LAD presentaba mayor mortalidad luego de la revascularización mediante ATC, en relación a CRM (28.9% vs. 21.9%. HR 1.39 [IC 95% 0.99-1.95]; sin embargo, esto no presentó una diferencia estadísticamente significativa en términos de una interacción mediada por la estrategia de revascularización implementada (28.8% vs. 20.2%. HR 1.47 [IC 95% 1.03-2.09]; p de interacción=0.837).
La ocurrencia de MACCE fue significativamente mayor a 5 años en el subgrupo sometido a la revascularización mediante ATC, en relación a la CRM, independientemente de la presencia del compromiso de P-LAD (con estenosis de P-LAD HR 1.86 [IC 95% 1.36-2.55 vs. sin estenosis de P-LAD 1.54 [IC 95% 1.11-2.12]; p de interacción=0.408).
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