La fibrilación auricular no valvular (FANV) y sus complicaciones tromboembólicas afectan a aproximadamente el 15% de los pacientes con cirrosis, aumentando considerablemente su morbimortalidad.
A pesar de esto, la óptima estrategia de anticoagulación oral en estos pacientes no está clara, dado que fueron sistemáticamente excluidos de los estudios aleatorizados que compararon anticoagulantes orales, mayormente debido al potencial riesgo de sangrado en contexto de coagulopatía, trombocitopenia y alteración del metabolismo hepático.
Dada la falta de evidencia en esta población vulnerable, las guías de práctica clínica actuales para el manejo de la FANV no incluyen recomendaciones específicas para estos pacientes.
Tracey G. Simon y cols. utilizando la base de reclamaciones de MArket Scan, evaluaron la tendencia de uso de anticoagulantes orales (ACO) en una población de pacientes estadounidenses con cirrosis y FANV
Identificaron entre enero de 2012 y diciembre de 2019 32.487 pacientes con cirrosis y FANV elegibles para anticoagulación oral (CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres). La eda media de la población fue 71.6 años, con un 38.5% de mujeres y un puntaje promedio de CHA2DS2VASc de 4.2 y de HASBLED de 2.3.
El 15.1% de los pacientes presentaba cirrosis descompensada, 16% presentaba trombocitopenia, 22.7% coagulopatía, 14.8% enfermedad renal crónica/enfermedad renal terminal (ERC/ERT) y 2.7% historia de sangrado mayor.
Solo el 44.6% de los pacientes con cirrosis recibió ACO dentro de los 180 días del diagnóstico de la FANV, 20.2% con anticoagulantes orales directos (ACOD) y 24.5% con warfarina.
En comparación con los pacientes que no recibieron ACO, los pacientes anticoagulados presentaron menos frecuentemente cirrosis descompensada (18.6% vs. 10.7%), trombocitopenia (19.5% vs 12.5%) o ERC/ERT (15.5% vs 14%).
Menos del 0.1% de los pacientes (n=24) fueron sometidos a cierre percutáneo de la orejuela dentro de los 180 días del diagnóstico de FANV.
Durante el periodo del estudio la proporción de pacientes anticoagulados aumentó significativamente del 39.4% en 2012 al 49% en 2019, p<0.001), observándose una reducción significativa del 21% en la utilización de warfarina (32% a 11%) y un aumento concomitante en la indicación de ACOD del 30.8% (7.4% a 38%). Este aumento fue tanto en pacientes con cirrosis compensada (10.9% a 39.5%) y descompensada (4.2% a 36.1%)
Globalmente, el ACOD que se prescribió más frecuentemente fue el apixabán (46.1%) seguido del rivaroxabán (38.5%) y dabigatrán (18.6%)
Se observó un aumento en el tiempo del uso de los ACODs, pasando del 18.7% de todos los pacientes anticoagulados al 77.6% en el año 2012.
El uso de warfarina disminuyó y el uso de ACOD aumentó en todos los subgrupos, incluso en los pacientes con cirrosis descompensada, trombocitopenia, coagulopatía, ERC/ERT y a través de las categorías de CHA2DS-VASc.
¿Qué podemos recordar?
En una cohorte de pacientes estadounidenses con cirrosis y FANV, el uso de ACOD ha aumentado sustancialmente y ha superado al de la warfarina, incluso en pacientes con cirrosis descompensada.
Sin embargo, más del 55% de los pacientes elegibles para recibir anticoagulación oral permanecieron sin tratamiento, lo que subraya la necesidad de una orientación terapéutica más clara.
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