La doble antiagregación plaquetaria (DAP) con aspirina más un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 está indicada en todos los pacientes sometidos a angioplastia coronaria (ATC). En síndromes coronarios agudos (SCA), las Guías de Practica Clínica recomiendan el uso de prasugrel o ticagrelor por sobre el clopidogrel, debido a que poseen un comienzo de acción mas rápido, una mayor potencia y una menor variabilidad interindividual, lo que se traduce en una reducción de eventos adversos cardiovasculares mayores.
Si la ATC es en el marco de un síndrome coronario crónico (SCC) el clopidogrel es el antiagregante preferido. A pesar de estas recomendaciones, datos provenientes de bases de datos administrativas indican que tanto prasugrel como ticagrelor se indican cada vez más frecuentemente en pacientes sometidos a ATC en contexto de SCC. Sin embargo, se desconoce si el beneficio observado en SCA puede extenderse a la población de pacientes sometidos a ATC por SCC.
Anoop N. Koshy y cols. compararon la seguridad y eficacia del prasugrel y ticagrelor frente al clopidogrel en pacientes sometidos a ATC por SCC.
Para ello incluyeron a todos los pacientes consecutivos sometidos a ATC por SCC en el Hospital Mount Sinai, New York entre los años 2014 y 2019 que fueron dados de alta bajo tratamiento con prasugrel o ticagrelor y fueron comparados con aquellos que recibieron clopidogrel.
El punto final primario fue el compuesto de muerte e infarto agudo de miocardio. Como eventos secundarios se analizaron las tasas de sangrado, ACV y revascularización de la lesión tratada (TLR) a 1 año de seguimiento.
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Se incluyeron 11.508 pacientes sometidos a ATC por SCC, cuya edad media era 66±11 años, y con un 26.8% de mujeres. Clopidogrel fue indicado en la mayoría de los pacientes (75.1%) mientras que el 24.9% de los pacientes fueron dados de alta bajo tratamiento con prasugrel (10%) y ticagrelor (14.9%).
En el 80.9% de los pacientes se utilizó el acceso transfemoral y el 35.7% de las ATC cumplieron con los criterios de ATC compleja.
Durante la duración del estudio, se observó un reducción significativa en la indicación de clopidogrel (de 76% en 2012 a 67.7% en 2019, ptend <0.001) con una aumento en la indicación de ticagrelor (8.2% a 21.9%, p tend <0.001), mientras que la indicación de prasugrel se mantuvo estable alrededor del 10%.
La indicación de clopidogrel fue más frecuente en pacientes con múltiples factores de riesgo, mientras que la complejidad anatómica o del procedimiento se asoció con el uso de prasugrel/ticagrelor (ATC de tronco de coronaria izquierda, bifurcaciones, numero de lesiones tratadas, uso de aterectomia rotacional).
No se observaron diferencias en la incidencia de muerte o IAM entre los grupos tratados con prasugrel/ticagrelor frente al grupo clopidogrel (2.7% vs 3.1%, HR aj 0.86, IC95%: 0.62-1.17, p=0.33) o en la incidencia de eventos secundarios como el sangrado (HR aj 0.75, IC95%: 0.46-1.21, p=0.23), accidente cerebrovascular o trombosis intrastent.
Tampoco se observaron diferencias en el punto final primario en el analisis por subgrupos, incluidos aquellos sometidos a ATC compleja.
¿Qué podemos recordar?
Prasugrel y ticagrelor se utilizan cada vez con mayor frecuencia en pacientes con SCC sometidos a ATC con una eficacia y seguridad al año similar al clopidogrel.
Los autores destacan que son necesarios nuevos estudios que permitan determinar si el uso de estos agentes pueden ser beneficiosos en pacientes sometidos a ATC por SCC con alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado.
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