El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de elección para la estenosis aórtica grave, superando ampliamente el volumen anual de reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) en los Estados Unidos. Aunque los desenlaces globales a corto y mediano plazo son excelentes, persiste un riesgo latente de complicaciones periprocedimiento catastróficas —tales como rotura del anillo aórtico, perforación ventricular, migración de la prótesis u oclusión coronaria aguda— que exigen una conversión emergente a cirugía abierta. Estos rescates quirúrgicos son eventos infrecuentes, pero conllevan una mortalidad inmediata sumamente elevada. Por esta razón, las principales guías de práctica clínica recomiendan la disponibilidad de soporte quirúrgico in situ. En los Estados Unidos, las Determinaciones de Cobertura Nacional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen la presencia hospitalaria de cirugía cardíaca y la participación activa del cirujano como requisito mandatorio para el reembolso. No obstante, ha surgido un debate sobre la posibilidad de autorizar programas de TAVI en centros sin soporte quirúrgico local, fundamentado en experiencias preliminares europeas seleccionadas que reportaron resultados similares. Sin embargo, dichos estudios contaban con muestras reducidas y datos antiguos que no reflejan la práctica moderna, el perfil actual de pacientes de menor riesgo ni los avances de las prótesis contemporáneas. En este contexto, este estudio analizó a nivel nacional las tendencias temporales y los desenlaces clínicos del rescate quirúrgico durante el TAVI.
Se realizó un estudio observacional retrospectivo que incluyó a todos los beneficiarios del programa Medicare en los Estados Unidos que se sometieron a TAVI entre 2016 y 2024. Se evaluaron las tendencias anuales de incidencia del rescate quirúrgico urgente. El criterio de valoración primario fue la mortalidad por todas las causas a los 30 días del procedimiento. Como objetivos secundarios, se llevó a cabo un análisis de supervivencia a largo plazo mediante análisis de hitos temporales (landmark analysis) para comparar la trayectoria de los pacientes rescatados frente a quienes no requirieron cirugía de rescate. Asimismo, se utilizó un modelo jerárquico multinivel ajustado para examinar el impacto del volumen anual de SAVR del centro hospitalario (estratificado en bajo, intermedio y alto volumen) sobre la mortalidad del rescate quirúrgico en TAVI.
Entre los 400.862 procedimientos de TAVI analizados en el período 2016-2024, el rescate quirúrgico se produjo en el 0,56% de los casos (2.240 pacientes). La incidencia anual de rescate quirúrgico mostró un descenso temporal sostenido y estadísticamente significativo, reduciéndose del 0,92% (261 casos de 28.430) en el año 2016 al 0,40% (216 casos de 54.301) en 2024 (p < 0,001).
La mediana de seguimiento tras el implante valvular fue de 952 días (rango intercuartílico: 414 a 1.615 días).
La tasa global de mortalidad a 30 días entre los pacientes que requirieron rescate quirúrgico fue del 26,3% (588 muertes en 2.240 procedimientos).
El análisis de hitos temporales evidenció un exceso de mortalidad marcado y estadísticamente significativo en el grupo rescatado quirúrgicamente durante el primer año postprocedimiento frente a los pacientes sometidos a TAVI no complicado (p < 0,001). Sin embargo, al evaluar exclusivamente a la cohorte de pacientes que sobrevivieron más allá del primer año, la mortalidad a largo plazo fue equivalente y sin diferencias estadísticas entre ambos grupos (p = 0,53).
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Al comparar la mortalidad a 30 días tras el rescate en función del volumen quirúrgico anual del centro hospitalario mediante el modelo jerárquico multinivel, no se observaron diferencias significativas: la mortalidad fue del 27% (102 de 383) en hospitales de bajo volumen de SAVR, del 29% (163 de 566) en hospitales de volumen intermedio y del 25% (322 de 1.291) en centros de alto volumen quirúrgico (p = 0,28).
¿Qué nos deja este estudio?
En una cohorte nacional contemporánea, la incidencia anual de rescate quirúrgico durante el TAVI ha disminuido progresivamente hasta situarse en el 0,40%, si bien la mortalidad precoz a 30 días continúa siendo considerable, superando el 25%. No obstante, los pacientes que logran sobrevivir al primer año tras el evento alcanzan una supervivencia a largo plazo equiparable a la de aquellos que no experimentaron complicaciones emergentes.
Los autores remarcan que estos hallazgos fundamentan la necesidad indiscutible de mantener un soporte activo e inmediato de cirugía cardiovascular in situ en los centros donde se realiza TAVI para asegurar el rescate efectivo ante complicaciones potencialmente fatales.
