El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de referencia para pacientes con estenosis aórtica severa considerados inoperables o con alto riesgo quirúrgico, extendiéndose posteriormente a pacientes de riesgo intermedio e incluso bajo. Este crecimiento ha sido impulsado por sus elevadas tasas de éxito técnico, su carácter mínimamente invasivo en comparación con el reemplazo valvular quirúrgico y la reducción sostenida de las complicaciones perioperatorias mayores.
Sin embargo, a pesar de procedimientos técnicamente exitosos y de una evolución inicial favorable, una proporción no despreciable de pacientes fallece durante el primer año posterior al implante. En estos casos, el procedimiento podría considerarse potencialmente fútil, no por un fracaso relacionado con la válvula, sino por la influencia de comorbilidades, fragilidad o una reserva fisiológica limitada que impiden traducir el éxito técnico en un beneficio clínico sostenido.
Aunque numerosos estudios han identificado predictores de mortalidad precoz o tardía tras TAVI, existe escasa información sobre la mortalidad que ocurre entre los 30 días y el primer año, particularmente en pacientes que no presentan complicaciones perioperatorias mayores. Además, la contribución relativa de las causas cardiovasculares y no cardiovasculares de muerte durante este período sigue siendo poco conocida.
El registro TRITAVI (Transfusion Requirements in Transcatheter Aortic Valve Implantation; NCT03740425) es un registro internacional, multicéntrico e iniciado por investigadores que incluyó pacientes con estenosis aórtica severa sintomática sometidos a TAVI en 18 centros europeos.
El objetivo primario fue evaluar la mortalidad por cualquier causa ocurrida entre los 30 días y el primer año posterior al procedimiento en pacientes que no habían presentado complicaciones perioperatorias mayores. Estas complicaciones incluyeron complicaciones vasculares mayores, lesión renal aguda estadio 2 o 3 y necesidad de transfusiones sanguíneas durante la hospitalización.
Se incluyeron un total de 11.246 pacientes sometidos a TAVI. La edad media fue de 82 años y el 52% correspondió a mujeres.
Entre ellos, 454 pacientes (4%) fallecieron entre los 30 días y el primer año posterior al procedimiento pese a no haber presentado complicaciones perioperatorias mayores. Los pacientes que fallecieron tenían una edad media de 82 años y el 50% eran mujeres.
Del total de muertes registradas en este período, 78 pacientes (0,7% de la cohorte) fallecieron por causas cardiovasculares, mientras que 376 pacientes (3,3%) lo hicieron por causas no cardiovasculares. De esta manera, las muertes no cardiovasculares representaron aproximadamente el 83% de todos los fallecimientos ocurridos entre los 30 días y el primer año.
En el análisis multivariado, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asoció con un aumento significativo del riesgo del objetivo primario (HR 1,35; IC95% 1,05-1,73; p=0,002). Del mismo modo, la fibrilación auricular se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,46; IC95% 1,16-1,84; p=0,001), al igual que la enfermedad renal crónica severa (HR 1,70; IC95% 1,10-2,62; p=0,018).
La función ventricular izquierda también mostró una asociación significativa con el riesgo de muerte. Los pacientes con reducción moderada de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo presentaron un HR de 1,42 (IC95% 1,07-1,90; p=0,017), mientras que aquellos con reducción severa tuvieron un HR de 1,62 (IC95% 1,17-2,23; p=0,003).
El análisis de riesgos competitivos demostró que el riesgo de muerte no cardiovascular fue considerablemente más relevante que el de muerte cardiovascular y aumentó progresivamente a lo largo del primer año de seguimiento. Por el contrario, el riesgo de muerte cardiovascular fue menor durante todo el período analizado.
En este análisis, la creatinina basal se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de muerte no cardiovascular (HR 1,2; IC95% 1,1-1,4; p=0,002), al igual que la fibrilación auricular (HR 1,4; IC95% 1,1-1,8; p=0,008). En cambio, una mayor fracción de eyección ventricular izquierda basal se relacionó con una reducción del riesgo de muerte no cardiovascular (HR 0,9; IC95% 0,8-0,99; p<0,001).
¿Qué nos deja este estudio?
El riesgo de muerte entre los 30 días y el primer año después de un TAVI sin complicaciones mayores no es despreciable. Esta mortalidad parece estar impulsada principalmente por causas no cardiovasculares y se asocia con factores clínicos presentes antes del procedimiento, especialmente la disfunción renal, la reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la fibrilación auricular.
Estos hallazgos refuerzan la importancia de una evaluación integral de los candidatos a TAVI que vaya más allá de la valvulopatía aórtica y contemple la carga global de comorbilidades para optimizar la selección de pacientes y maximizar el beneficio clínico del procedimiento.
