La reciente aprobación de terapias transcatéter sobre la válvula tricúspide (TTVI) —tanto la reparación borde a borde como el reemplazo percutáneo— para pacientes con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo ha transformado el abordaje de la insuficiencia tricuspídea. Aunque los ensayos pivotales han demostrado beneficios significativos en calidad de vida frente al tratamiento médico en perfiles inoperables o de muy alto riesgo, la expansión racional de estas tecnologías exige definir con precisión qué subgrupos anatómicos y clínicos obtienen un rédito superior con cirugía frente a intervención percutánea. Si bien la Society of Thoracic Surgeons (STS) diseñó modelos predictivos para estimar la mortalidad intrahospitalaria en cirugía aislada de la válvula tricúspide (VT), la evidencia contemporánea sobre la evolución longitudinal a mediano y largo plazo en la práctica clínica real seguía siendo limitada. Dada la elevada carga de comorbilidades sistémicas y fragilidad en esta población, este estudio evaluó los resultados a 3 años y los costos sanitarios de la cirugía aislada de la VT (plastia o reemplazo) estratificados por riesgo quirúrgico, estableciendo un marco de referencia comparativo (benchmark) para las intervenciones transcatéter emergentes.
Se analizaron datos longitudinales de la base nacional de tarifas por servicio de Medicare en Estados Unidos correspondientes a beneficiarios sometidos a cirugía aislada de la VT —reparación quirúrgica (plastia) o reemplazo protésico (TVR)— entre 2018 y 2022. Se excluyeron los casos con diagnóstico de endocarditis infecciosa.
Se desarrolló y validó un modelo multivariable de regresión logística basado en reclamos administrativos e inclusivo de variables de fragilidad para estimar la mortalidad intrahospitalaria (área bajo la curva ROC corregida por optimismo = 0,870). Los pacientes fueron estratificados según su mortalidad quirúrgica predicha en tres estratos:
- Bajo riesgo:<4%
- Riesgo intermedio: 4% a 8%
- Alto riesgo: >8%
Los desenlaces temporales se analizaron mediante el método de Kaplan-Meier y modelos de riesgos competitivos de Fine-Gray. Los criterios de valoración abarcaron la mortalidad intrahospitalaria, la supervivencia global a 3 años, la supervivencia libre de readmisión por insuficiencia cardíaca, la necesidad de reintervención valvular y los costos de la hospitalización índice.
La cohorte incluyó a 3.437 pacientes sometidos a cirugía tricuspídea aislada: 2.152 fueron tratados con reparación valvular y 1.285 con reemplazo protésico (TVR). La mortalidad intrahospitalaria global fue significativamente superior en el reemplazo valvular frente a la reparación (8,1% vs. 5,3%; P = 0,001).
En la estratificación por riesgo quirúrgico estimado, el 71,0% de los pacientes se clasificó como de bajo riesgo, el 9,0% de riesgo intermedio y el 20,0% de alto riesgo. Los resultados a 3 años evidenciaron marcadas divergencias:
- Supervivencia a 3 años:La tasa de supervivencia fue significativamente mayor en el grupo de bajo riesgo (84,9%) y de riesgo intermedio (66,5%) en comparación con el estrato de alto riesgo, donde cayó al 49,6% (P < 0,001).
- Readmisiones por insuficiencia cardíaca:La supervivencia libre de hospitalización por descompensación de insuficiencia cardíaca se correlacionó de forma inversa y escalonada con el nivel de riesgo predicho.
- Reintervención tricuspídea:La tasa de reintervención sobre la válvula aórtica o tricuspídea se mantuvo uniformemente baja en todas las categorías, alcanzando apenas un 2,5% acumulado a los 3 años.
- Costos asistenciales:Los costos económicos asociados a la internación índice aumentaron de manera proporcional y lineal con el incremento del riesgo quirúrgico estimado.
¿Qué nos deja este estudio?
En beneficiarios de Medicare sometidos a cirugía aislada de la válvula tricúspide, la estimación del riesgo operatorio basal predice con gran precisión no solo la mortalidad intrahospitalaria, sino también la supervivencia a 3 años, las readmisiones por insuficiencia cardíaca y el consumo de recursos hospitalarios. Los pacientes con riesgo bajo e intermedio presentan supervivencias favorables a mediano plazo (85% y 66%, respectivamente) con tasas muy reducidas de reintervención quirúrgica o percutánea.
