La estrategia antiagregante plaquetaria óptima tras una intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) continúa siendo motivo de controversia asistencial debido a recomendaciones divergentes en las guías de práctica clínica internacionales. Mientras que las directrices de la AHA/ACC de 2025 avalan con indicación Clase I el desescalamiento a monoterapia con ticagrelor tras un ciclo corto de doble antiagregación (DAPT) de 1 a 3 meses, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 recomiendan 12 meses de DAPT por defecto, priorizando el uso de prasugrel sobre ticagrelor en pacientes con manejo invasivo. Un aspecto crítico radica en que los ensayos sobre monoterapia con ticagrelor se compararon frente al mantenimiento de aspirina más ticagrelor, un esquema que en comparaciones aleatorizadas directas (como el ensayo ISAR-REACT 5) mostró una menor protección isquémica frente a la DAPT basada en prasugrel. En consecuencia, se desconocía si la monoterapia con ticagrelor conservaba un balance beneficio-riesgo favorable al contrastarse frente a 12 meses de aspirina más prasugrel, y si la presencia de diabetes mellitus modificaba la respuesta clínica tras la retirada precoz de la aspirina. Para dar respuesta a estos interrogantes, este metanálisis en red evaluó los eventos isquémicos y hemorrágicos entre ambas modalidades, analizando el impacto modificador de la diabetes.
Se realizó una revisión sistemática y metanálisis en red bajo un enfoque frecuentista de efectos aleatorios (registro PROSPERO: CRD420261322968), incluyendo ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron pacientes sometidos a ICP asignados a desescalamiento con monoterapia de ticagrelor o a 12 meses de DAPT (basada en ticagrelor o prasugrel). La comparación entre la monoterapia con ticagrelor y el esquema de 12 meses de aspirina más prasugrel se estimó mediante comparaciones indirectas a través del nodo común de DAPT basada en ticagrelor.
Los criterios de valoración primarios fueron los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE, eficacia) y el sangrado mayor (seguridad). Las estimaciones de efecto se calcularon mediante razones de tasas de incidencia (incidence rate ratios, IRR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), complementadas con análisis de subgrupos preespecificados según la presencia de diabetes mellitus y pruebas de no inferioridad.
Se incluyeron 7 ensayos clínicos aleatorizados que abarcaron un total de 27.225 pacientes (edad media de 62 años; 23,2% mujeres; 31,7% con diabetes mellitus y 98,6% con presentación clínica de SCA).
Al comparar indirectamente la monoterapia con ticagrelor frente a 12 meses de DAPT con aspirina más prasugrel:
- Eventos isquémicos (MACCE): La tasa de MACCE fue numéricamente similar entre ambas estrategias (IRR: 1,09; IC 95%: 0,86 a 1,38); sin embargo, la monoterapia con ticagrelor no alcanzó el criterio de no inferioridad estadística frente a aspirina más prasugrel (P de no inferioridad = 0,33), lo que impide descartar un incremento clínicamente relevante en el riesgo isquémico.
- Sangrado mayor: La monoterapia con ticagrelor redujo significativamente el riesgo de sangrado mayor a casi la mitad en comparación con la DAPT de 12 meses con prasugrel (IRR: 0,54; IC 95%: 0,37 a 0,80).
- Interacción según diabetes: Se identificó una interacción estadísticamente significativa entre el régimen antiagregante y la condición de diabetes mellitus para el desenlace de MACCE (P de interacción = 0,04), lo que sugiere que el perfil isquémico relativo entre ambas pautas varía según el estatus glucémico del paciente.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a ICP (predominantemente con síndrome coronario agudo), el desescalamiento a monoterapia con ticagrelor reduce de forma significativa el riesgo de hemorragia mayor frente a 12 meses de DAPT con aspirina y prasugrel. No obstante, la monoterapia con ticagrelor no logró demostrar no inferioridad para la prevención de eventos isquémicos mayores (MACCE), con un efecto que parece estar condicionado por la presencia de diabetes.
