Diversos estudios han demostrado que la enfermedad renal crónica (ERC) es un factor predictor de ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos en el seguimiento. A su vez, la prevalencia de ERC pareciera encontrarse en ascenso, siendo que el 40% de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (IAMSEST) presenta ERC concomitante. Así, más allá de que las Guías de Manejo Clínico recomiendan la estrategia invasiva temprana en el IAMSEST, hasta la fecha no se encuentra consensuada una recomendación en el subgrupo de pacientes con ERC.
Estudios observacionales han evidenciado un beneficio en términos de eventos cardiovasculares de la estrategia invasiva temprana en pacientes con IAMSEST y ERC concomitante, considerando el riesgo elevado de eventos clínicos adversos periprocedimiento. Sin embargo, no se encuentra aclarado el momento óptimo de la estrategia invasiva contemplando el riesgo/beneficio del abordaje terapéutico.
El objetivo del presente estudio realizado por Amir Sharon y colaboradores del Chaim Sheba Medical Center (Israel) fue analizar el impacto de una ‘estrategia invasiva temprana’ en términos de sobrevida a largo plazo, en pacientes cursando un IAMSEST con ERC concomitante.
Se realizó un análisis unicéntrico de cohorte retrospectivo incluyendo pacientes consecutivos con IAMSEST pertenecientes a una base de datos médicos (SHEBAHEART Big Data registry) incluidos durante el periodo comprendido entre 2008 a 2021. Se estratificó al total de la cohorte de acuerdo al tiempo cuando se realizó la estrategia terapéutica invasiva, considerando una ‘estrategia invasiva temprana’ a la realizada 24 horas, y una ‘estrategia invasiva tardía’ a aquella realizada luego de las primeras 24 horas, respectivamente. A su vez, se estratificó a la cohorte de acuerdo a la presencia o ausencia de ERC. Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de mortalidad por todas las causas entre los subgrupos analizados.
En pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y enfermedad renal crónica concomitante, la ‘estrategia invasiva temprana’ se asoció a una reducción de la mortalidad en el seguimiento, principalmente en pacientes con deterioro renal leve a moderado.
Se incluyeron para el análisis un total de 3529 pacientes. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 66 años, con un 77% de sexo masculino. Del total de la cohorte analizada, el 52% de los pacientes fueron sometidos a una ‘estrategia terapéutica temprana’, siendo este subgrupo de pacientes más joven y con una menor carga de comorbilidades concomitantes. Así, la mediana de tiempo a la cinecoronariografía fue de 15 horas en el subgrupo de ‘estrategia temprana’, en relación a 45 minutos en aquellos sometidos a una ‘estrategia tardía’, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos (p<0.001).
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Se observó una prevalencia de ERC con una severidad al menos moderada en el 14% (tasa de filtración glomerular [TFG] <45 mL/min/1.73m2), y una incidencia de mortalidad de 15% con una mediana de seguimiento a 4 años. Así, mediante un modelo de probabilidad inversa, se observó que la implementación de una ‘estrategia invasiva temprana’ se asoció a una reducción del 30% de la mortalidad, en relación a la ‘estrategia invasiva tardía’, con una diferencia estadísticamente significativa entre ambos subgrupos analizados a 4 años de seguimiento (HR 0.70 [IC95% 0.56-0.85; p<0.001).
La asociación entre la ‘estrategia invasiva temprana’ con la reducción de la mortalidad se vió modificada a partir de la TFG (p de interacción <0.001), la cual se redujo con una menor función renal. Así, mientras que la ‘estrategia temprana’ se asoció con una menor mortalidad en el subgrupo de pacientes con función renal normal a levemente deteriorada, o con deterioro leve a moderado, no se observaron diferencias en la ocurrencia de muerte entre pacientes con deterioro moderado a severo, a deterioro severo de la función renal.
En este contexto, mediante un análisis de sensibilidad se evidenció que la reducción de la mortalidad mediante la implementación de una ‘estrategia temprana’ se observó sólo en el subgrupo de pacientes con TFG ≥45 mL/min/1.73m2, no observándose una diferencia estadísticamente significativa en pacientes con TFG <45 mL/min/1.73m2 (HR 0.89 [IC 95% 0.64-1.24]; p=0.50).
