Durante décadas, el colesterol LDL (C-LDL) ha sido un objetivo terapéutico central en la prevención cardiovascular. Sin embargo, su papel en los mecanismos de la hemostasia aún no se comprende completamente. Mientras que estudios previos en pacientes con enfermedad arterial han sugerido que una reducción intensiva del LDL podría incrementar el riesgo de sangrado, hasta ahora no existían datos específicos sobre esta asociación en pacientes anticoagulados por ETV.
El estudio recientemente publicado en JAMA Network Open ofrece nueva evidencia que podría cambiar la forma en que evaluamos el riesgo hemorrágico en estos pacientes.
Carmine Siniscalchi y cols. se propusieron evaluar si niveles bajos de C-LDL (<70 mg/dL) se asocian con un mayor riesgo de sangrado durante los primeros 90 días de tratamiento anticoagulante en pacientes con ETV.
Para ello, realizaron un análisis de casos y controles dentro del Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbólica (RIETE), un registro observacional y multicéntrico que recopila información de pacientes consecutivos con diagnóstico confirmado de ETV. El estudio incluyó pacientes enrolados entre marzo de 2009 y julio de 2024 que contaban con valores basales disponibles de C-LDL.
Como la medición del C-LDL no forma parte del protocolo sistemático del registro, solo el 24,4% de los pacientes tenía disponible este dato, lo que significa que el 75,6% no contaba con esta información. Para descartar un sesgo de selección, los investigadores compararon las características basales entre quienes tenían y quienes no tenían niveles de C-LDL disponibles, sin encontrar diferencias significativas. Los eventos de sangrado durante los primeros 90 días de anticoagulación fueron clasificados como mayores o no mayores, según definiciones estándar.
En total, se analizaron 19.237 pacientes con niveles disponibles de C-LDL. De ellos, 2.502 (13,0%) presentaban niveles de C-LDL inferiores a 70 mg/dL (equivalente a 1,81 mmol/L). Estos pacientes eran, en promedio, de mayor edad, más frecuentemente varones y con mayor carga de comorbilidades.
En comparación con los pacientes con C-LDL ≥70 mg/dL, aquellos con C-LDL bajo eran mayores, había una mayor proporción de hombres y se observaba mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes de enfermedad arterial , anemia y cáncer activo.
Durante los primeros 90 días de tratamiento anticoagulante, se registraron 743 eventos de sangrado (3,9% de la cohorte), de los cuales 294 fueron sangrados mayores, 449 no mayores y 32 sangrados fatales.
Los pacientes con C-LDL <70 mg/dL presentaron un riesgo significativamente mayor de sangrado total (HR aj 1.40, IC95%: 1,16–1,69).
También se observó un mayor riesgo de sangrado no mayor en este grupo (HRa 1.49, IC 95%: 1,17–1,90).
El sitio de sangrado más frecuente fue el hematoma, con un riesgo particularmente elevado en los pacientes con C-LDL bajo (HRa 2,11; IC 95%: 1,49–2,98).
Este aumento del riesgo hemorrágico se manifestó tempranamente en el curso del tratamiento anticoagulante y fue independiente del uso concomitante de estatinas, lo que sugiere que el C-LDL podría participar directamente en mecanismos hemostáticos más allá del efecto de las terapias hipolipemiantes.
Entre las principales limitaciones del estudio los autores destacan la alta proporción de pacientes sin datos disponibles de C-LDL, lo cual podría restringir la generalización de los resultados. No obstante, la ausencia de diferencias significativas en las características basales entre los pacientes incluidos y excluidos atenúa parcialmente esta limitación.
Otra debilidad es la falta de seguimiento longitudinal de los niveles de C-LDL, lo que impide determinar si variaciones posteriores influyeron en el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes que modificaron su tratamiento hipolipemiante. Finalmente, al tratarse de un estudio observacional, no es posible establecer una relación causal.
¿Qué nos deja este estudio?
Los hallazgos de este análisis del registro RIETE revelan que niveles bajos de C-LDL al momento del diagnóstico de ETV se asocian con un aumento significativo del riesgo de sangrado durante el tratamiento anticoagulante, en particular en forma de hematomas.
Dado que el C-LDL no se considera actualmente un factor de riesgo hemorrágico en las escalas de estratificación utilizadas en la práctica clínica, estos resultados sugieren que podría tratarse de un nuevo marcador a considerar.
Futuros estudios deberían investigar si la inclusión del C-LDL mejora la capacidad predictiva de los modelos actuales de riesgo hemorrágico y si existen estrategias específicas para reducir el riesgo de sangrado en pacientes con C-LDL bajo que requieren anticoagulación.
