La insuficiencia cardíaca (IC) representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Los signos y síntomas de congestión son la principal causa de hospitalización en pacientes con IC aguda (ICA), y la congestión residual al momento del alta hospitalaria se ha asociado con peores desenlaces. Sin embargo, ensayos recientes sobre terapia diurética, como DOSE-AHF, ADVOR y CLOROTIC, han mostrado que una mayor descongestión no siempre se traduce en mejores resultados clínicos.
La interacción entre la descongestión, el deterioro de la función renal (DFR) y la resistencia diurética en la ICA sigue siendo un área de investigación. Análisis previos de los ensayos PROTECT y RELAX-AHF-2 han demostrado que el DFR, definido como un aumento de creatinina ≥0.3 mg/dL en los primeros cuatro días, se asocia con un mayor riesgo de muerte cardiovascular o rehospitalización por insuficiencia cardíaca o enfermedad renal, pero solo en pacientes con una respuesta diurética deficiente. No obstante, estos estudios no evaluaron el papel de la congestión en dicha interacción.
Matteo Pagnesi y cols. llevaron a cabo un análisis del ensayo RELAX-AHF-2, donde examinaron la prevalencia de la descongestión en una cohorte contemporánea de pacientes con ICA, así como su impacto pronóstico. Además, evaluaron la relación entre la congestión residual y otros eventos clínicamente relevantes, como la respuesta a los diuréticos y el desarrollo de DFR, con el fin de mejorar la comprensión de los mecanismos que influyen en los desenlaces de estos pacientes.
El ensayo RELAX-AHF-2 fue un estudio multicéntrico, internacional y aleatorizado que incluyó a 6,545 pacientes hospitalizados por ICA entre octubre de 2013 y febrero de 2017. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir serelaxina intravenosa (30 mg/kg/día) durante 48 horas o placebo, además del tratamiento estándar. Dado que serelaxina no mostró un efecto significativo en los criterios de valoración coprimarios ni en los principales desenlaces secundarios, ambos grupos de tratamiento fueron combinados para este análisis.
La congestión residual se evaluó al día 5 de la hospitalización mediante una puntuación compuesta de congestión (PCC), basada en la presencia de ortopnea, edema periférico y aumento de la presión venosa yugular, con un rango de 0 a 8 puntos. El objetivo principal fue un compuesto de muerte cardiovascular o reingreso por IC o insuficiencia renal a los 180 días.
De los 6,545 pacientes con ICA inscritos, la proporción de pacientes con al menos un signo de congestión (PCC ≥1) disminuyó a lo largo de la hospitalización, pasando del 99.2% al ingreso al 91.5% al día 1, 71.4% al día 3 y 57.5% al día 5. El PCC también se redujo, pasando de 4.66 al ingreso a 2.92 al día 1, 1.90 al día 3 y 1.50 al día 5.
De los 5,900 pacientes con datos disponibles sobre el estado de congestión al día 5, el 57.3% presentaban al menos un signo de congestión, y el 18.1% tenían un PCC ≥3 en ese momento. Estos pacientes con congestión residual al día 5 fueron más sintomáticos, presentaron más comorbilidades, recibieron dosis más altas de diuréticos de asa durante la hospitalización, pero con una menor respuesta diurética. Además, tuvieron menos probabilidades de presentar hemoconcentración y fueron más propensos a experimentar deterioro de la función renal.
La dosis total de diuréticos de asa intravenosos hasta el día 5 y la duración de la hospitalización fueron mayores en los pacientes con signos de congestión residual al día 5, tanto en aquellos con score de congestión compuesto ≥3 como en aquellos con un score ≤2. Estos pacientes también mostraron una menor respuesta diurética, un menor aumento de hemoglobina y una menor probabilidad de hemoconcentración, junto con una mayor incidencia de deterioro de la función renal al día 5. A pesar de esto, la reducción del filtrado glomerular estimado (eGFR) y el aumento del nitrógeno ureico en sangre (BUN) fueron menos marcados en los pacientes con congestión residual en comparación con aquellos sin ella.
En el análisis de regresión logística multivariable, los predictores independientes de un score de congestión compuesto ≥3 al día 5 fueron el eGFR, el edema periférico grado 3+, PVC >10 cm H2O, ortopnea >30°, y estertores pulmonares en más de dos tercios de los campos pulmonares (todos evaluados al ingreso), así como la respuesta diurética y el cambio en hemoglobina al día 5.
Por otro lado, los predictores independientes de la persistencia de congestión residual al día 5 incluyeron los niveles de NT-proBNP, eGFR, edema periférico grado 3+, PVC >10 cm H2O, ortopnea >30° y estertores pulmonares en más de dos tercios de los campos pulmonares (todos evaluados al ingreso), junto con la respuesta diurética, el cambio en hemoglobina y el cambio en eGFR al día 5.
Después de ajustar para variables clínicas significativas, cualquier signo de congestión residual y PCC ≥3 al día 5 se asociaron de manera independiente con un mayor riesgo del objetivo principal (HR ajustado: 1.32 [IC 95%: 1.15-1.51]; P < 0.001 y HR ajustado: 1.62 [IC 95%: 1.39-1.88]; ambos P < 0.001).
¿Qué podemos recordar?
En los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda incluidos en el estudio RELAX-AHF-2, la congestión residual al día 5 tras el ingreso hospitalario fue frecuente, se asoció con un perfil clínico desfavorable tanto al ingreso como durante la hospitalización, y tuvo un impacto pronóstico independiente en los resultados clínicos a los 180 días.
Los autores remarcan que se requieren estudios futuros para evaluar si estrategias de descongestión personalizadas durante la hospitalización y/o intervenciones ambulatorias en pacientes con congestión residual pueden mejorar los resultados postalta tras una hospitalización por insuficiencia cardíaca.
