El clopidogrel es un profármaco y es metabolizado principalmente por la enzima CYP2C19 del citocromo P450, lo que origina un metabolito activo que bloquea el receptor plaquetario P2Y12, inhibiendo así la agregación plaquetaria.
Los pacientes con genotipo de pérdida de función del CYP2C19 son incapaces de metabolizar el clopidogrel de forma eficaz y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares.
Por su parte, tanto el ticagrelor como el prasugrel demostraron en estudios clínicos randomizados ser superiores al clopidogrel en la reducción de eventos isquémicos en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Sin embargo, no está claro si la presencia del genotipo de pérdida de la función del CYP2C19 influyó en los resultados de estos estudios.
Los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la asociación del genotipo de pérdida de la función del CYP2C19 y los resultados clínicos en pacientes con enfermedad coronaria sometidos predominantemente a angioplastia coronaria (ATC) comparando los eventos de los pacientes tratados con ticagrelor o prasugrel frente al clopidogrel.
Se realizó una búsqueda en las bases de datos hasta el 19 de febrero de 2020 estudios que informaran del efecto del genotipo CYP2C19 sobre los resultados isquémicos durante el tratamiento con ticagrelor o prasugrel frente a clopidogrel.
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La elegibilidad de los estudios requería que se informara de los resultados del estado del genotipo CYP2C19 y del clopidogrel y de los inhibidores alternativos de P2Y12 en pacientes con enfermedad coronaria con al menos un 50% sometidos a ATC. El análisis primario se basó en los estudios aleatorizados y se realizó un análisis secundario sumando los estudios no aleatorizados al análisis primario.
El punto final primario fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis del stent e isquemia recurrente grave.
Se incluyeron 7 estudios clínicos aleatorizados con 15949 pacientes con una edad media de 62 años, 71% de hombres y 25% de diabetes. El 77% fue sometido a angioplastia y el 98% presentó un SCA.
El ticagrelor y el prasugrel comparados con el clopidogrel dieron lugar a una reducción significativa de los eventos isquémicos (RR 0,70; IC 95%: 0,59 a 0,83) en los portadores de la pérdida de función del CYP2C19, pero no en los no portadores (RR 1,0; IC 95%: 0,80 a 1,25).
La prueba de interacción en función del estado del genotipo del CYP2C19 fue estadísticamente significativa (p = 0,013), lo que sugiere que el genotipo del CYP2C19 modificó el efecto.
Se encontraron otros 4 estudios observacionales, y al añadirlos al análisis se obtuvieron las mismas conclusiones (p interacción <0,001).
¿Qué podemos recordar?
En el presente metaanálisis, los portadores del genotipo CYP2C19 con enfermedad coronaria con SCA sometidos a ATC presentaron menores eventos isquémicos cuando fueron tratados con ticagrelor o prasugrel comparado con aquellos que recibieron clopidogrel. Este efecto beneficioso no se observó en los que no eran portadores del genotipo CYP2C19.
Estos hallazgos sugieren que la reducción en los eventos isquémicos observados con los inhibidores P2Y12 más potentes comparados con clopidogrel en estudios clínicos es probable que se deba a los menores eventos en los portadores del genotipo CYP2C19 y no en los no portadores.
Este metaanálisis apoya la realización de test genético para la selección de los inhibidores P2Y12 en esta población de pacientes, validando el modelo de una medicina personalizada.
