En pacientes con enfermedad de múltiples vasos, los estudios que compararon la angioplastia coronaria (ATC) previo a la introduccion de los stents farmacológicos y la cirugia de revascularización miocárdica (CRM) no mostraron diferencias significativas en la sobrevida. Sin embargo, en la era de los stents farmacológicos, tanto el estudio SYNTAX como el FREEDOM mostraron una mayor mortalidad y un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio espontáneo y de nueva revascularización con la ATC. Por su parte, el estudio SYNTAXES, demostró una mayor una sobrevida a 10 años con la CRM en pacientes con enfermedad de 3 vasos y un SYNTAX score elevado. Estos estudios fueron realizados con stents farmacológicos de primera generación, distintos a los que se implantan en la actualidad, los cuales poseen un mejor perfil de seguridad que sus antecesores.
El estudio BEST fue un estudio prospectivo multicéntrico y aleatorizado que incluyo 1776 pacientes con enfermedad coronaria de multiples vasos a recibir trataminto con ATC con stents liberadores de everolimus o CRM. Luego de la inclusión, 880 pacientes (438 del grupo ATC y 442 del grupo CRM) entre julio de 2008 y septiembre de 2013, el estudio fue terminado anticipadamente debido a una tasa de enrolamiento lenta. El estudio inicial demostró que la CRM redujo significativamente el punto final compuesto de muerte, infarto agudo de miocardio o revascularización del vaso tratado, a expensas de una reduccion en la revascularización del vaso tratado. Sin embargo, no se observo diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos, hecho que era necesario confirmar en el seguimiento a largo plazo.
Durante el último día del Congreso TCT 2022 se presentaron los resultados del seguimiento a largo plazo de estudio BEST.
El punto final primario fue el compuesto de eventos cardiacos adversos mayores (muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio o revascularización del vaso tratado).
La edad media de la población fue 64.5±9.4 años, con un 41% de diabéticos y 77% con enfermedad coronaria de 3 vasos. La media de SYNTAX score fue 24.4±7.8, el 42.2% tenia un SYNTAX score bajo, 41.4% intermedio y 16.5% alto.
Comparados con la ATC, los pacientes asignados a CRM presentaron con mayor frecuencia una revascularización completa (50.9% vs 71.5%, p<0.001).
En el grupo ATC, la media de stents implantados por paciente fue de 3.4±1.4, con una longitud media de 85.3±38.2 mm y en el 71.8% de los pacientes se utilizo IVUS para guiar la ATC.
Con respecto al grupo CRM, el 64.3% fue con bomba de circulación extracorpórea, y en el 99.3% de los pacientes se utilizó la arteria mamaria interna izquierda para revascularizar la arteria descendente anterior.
Durante una mediana de seguimiento de 11.8 años, el punto final primario ocurrió en el 34.5% de los pacientes asignados a ATC y en el 30.3% del grupo CRM (HR 1.18, IC95%: 0.88-1.56, p=0.26).
No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la ocurrencia del punto de seguridad secundario compuesto (muerte, accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio: 28.8% vs 27.1%, HR 1.07, IC95%: 0.75-1.53, p=0.70) como así tampoco en la mortalidad por todas las causas (20.5% vs 19.9%, HR 1.04, IC95%: 0.65-1.67, p=0.86).
Sin embargo, la ocurrencia de infarto agudo de miocardio espontáneo (7.1% vs 3.8%, HR 1,86, IC95%: 1.06-3.27, p=0.031) y de cualquier revascularización (22.6% vs 12.7%, HR 1.92, IC95%: 1.58-2.32, p<0.001) fue más frecuente en los pacientes asignados a ATC.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, no hubo diferencias significativas entre la ATC con stents liberadores de everolimus y la CRM en la ocurrencia del punto final primario de mortalidad por todas las causas, infarto agudo de miocardio o revascularización del vaso tratado a una mediana de 11.8 años.
La incidencia de infarto agudo de miocardio espontaneo y de nueva revascularización fue mayor en el grupo ATC.
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