Muchas veces, de manera desafortunada, la búsqueda de la excelencia se desvía por los derroteros de la obsesión por la perfección.
En este camino, encontrar el tratamiento “perfecto” para nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), desde la perspectiva y el entorno controlado de los ensayos clínicos, representa un desafío, dado que en la mayoría de los casos existe una brecha entre los ensayos clínicos y el mundo real.
El daño inicial a nivel miocárdico, que da como resultado una alteración estructural/funcional, logra activar de manera casi inmediata mecanismos compensadores, por lo que el eje neurohormonal ha sido y es el epicentro del tratamiento para los pacientes con IC.
Pero vale la pena resaltar tres aspectos. El primero es importante considerar que el eje neurohormonal, hay que controlarlo y no bloquearlo, dado que el sistema renina-angiotensina-aldosterona es un mecanismo compensador desregulado, y no una noxa que debamos eliminar.
En segundo lugar, la IC es una enfermedad crónica y transita por diferentes estadios en el mismo paciente, por lo que el tratamiento debe readaptarse permanentemente y no dejarlo en piloto automático.
Finalmente, debemos ser capaces de dejar de lado la visión centralizada en el eje neurohormonal y permitirnos entender que la fisiopatología de la IC es muy heterogénea y, está en nosotros, encontrar nuevas ventanas terapéuticas.
El estudio PARADIGM-HF demostró que sacubitrilo/valsartán (S/V) redujo significativamente la mortalidad y la hospitalización por IC en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr). Sin embargo, menos del 1% de los pacientes del estudio se encontraban en clase funcional (CF) IV de la New York Heart Association (NYHA). Por lo tanto, parece razonable probar la eficacia y la tolerabilidad de este grupo de fármacos en una cohorte en la cual la ventana de oportunidades terapéuticas parece estrecharse de manera importante.
El estudio LIFE fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico y doble ciego de 24 semanas de duración que comparó la seguridad, eficacia y tolerabilidad de S/V con valsartán en pacientes con ICFEr avanzada.
El estudio planeó aleatorizar 400 pacientes con IC avanzada, con una fracción de eyección ≤ 35%, síntomas en CF IV de NYHA, concentración elevada BNP (≥ 250 pg/ml) o NT-proBNP (≥800 pg/ml) y 1 o más hallazgos objetivos de IC avanzada. Luego de inclusión de 335 pacientes y debido a la pandemia de COVID-19, la inclusión se detuvo prematuramente para garantizar la seguridad de los pacientes y la integridad de los datos.
Luego de un periodo de preinclusion abierto de 3 a 7 dias con S/V los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir S/V titulado a 97mg/103 mg dos veces al dia o 160 mg de valsartan dos veces al dia.
El criterio de valoración principal fue el cambio proporcional desde el inicio en el área bajo la curva para los niveles de NT-proBNP medidos a la semana 24.
De los 335 pacientes incluidos, el 73% eran hombres con una edad media de 59±13.5 años.
El 18% de los pacientes elegibles no pudieron tolerar S/V durante el breve periodo de preinclusión y el 29% suspendieron S/V durante las 24 semanas del estudio.
La mediana del área bajo la curva de NT-proBNP para el grupo que recibió valsartán fue de 1.19 (RIC 0.91-1.64) y 1.08 (RIC 0.75-1.60) para el grupo S/V.
La proporción estimada de cambio en el área bajo la curva de NT-proBNP fue de 0.95 (IC95%: 0.84-1.08, p=0.45).
Comparado con el valsartan, el tratamiento con S/V no mejoró el compuesto clínico de numero de dias con vida fuera del hospital y sin eventos de IC.
Aparte de un aumento estadisticamente significativo de la hiperpotasemia que no pone en peligro la vida en el grupo S/V (17% vs 9%, p=0.04), no se observaron problemas de seguridad.
Los siguientes son los 3 elementos que desde mi visión, podrían justificar los resultados del estudio.
En primer lugar es importante recalcar que el estudio no incluyo el número de pacientes necesarios desde un punto de vista de análisis estadístico.
Desde el punto de vista fisiopatológico, en esta etapa avanzada del continuo de IC, el sistema renina angiotensina-aldosteriona anula al sistema de péptidos natriuréticos.
Por otro lado, este grupo de pacientes son en su mayoría manejados por especialistas en IC, con un mejor control de los síntomas y por lo tanto, menor numero de internaciones por IC. Es por ello que considero que la poblacion de este estudio es muy diferente a la del estudio PARADIGM.
