La leucemia aguda es una enfermedad potencialmente mortal, con aproximadamente 28.000 nuevos casos y 13.000 muertes en los Estados Unidos en 2024. Si bien su incidencia ha aumentado y la mortalidad ha disminuido en los últimos años, existen muy pocos ensayos clínicos que aborden las comorbilidades y los efectos adversos cardiovasculares de los tratamientos, lo que pone de manifiesto importantes vacíos en el conocimiento y en la atención integral de estos pacientes.
La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) sintomática en pacientes con leucemia aguda tratados con antraciclinas es mayor que en otros tipos de cáncer expuestos a estos fármacos. Además, se han descrito síndromes coronarios agudos, accidentes cerebrovasculares isquémicos, tromboembolismo y muerte cardiovascular en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) tratados con quimioterapia basada en antraciclinas. Sin embargo, la incidencia acumulada, el momento de aparición y el impacto pronóstico de estos eventos siguen siendo poco conocidos.
El objetivo de este estudio prospectivo realizado por Yu Kang y cols. fue caracterizar la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y la función cardíaca en pacientes con leucemia aguda.
Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos con diagnóstico reciente de leucemia aguda. Se realizaron evaluaciones clínicas y ecocardiográficas antes de iniciar la quimioterapia, y posteriormente a los 14 días, entre 1 y 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses.
El objetivo primario fue la aparición de MACE sintomáticos, definidos como insuficiencia cardíaca sintomática, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular de nueva aparición y muerte cardíaca.
El objetivo secundario fue la disfunción cardíaca (DC), definida como:
- Descenso sintomático de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥5% hasta <55%, o
- Descenso asintomático de la FEVI ≥10% hasta <55%.
Se incluyeron 74 pacientes con leucemia aguda, de los cuales 47 eran hombres (63,5%), con una edad media de 54 ± 15 años (rango: 22–83 años). El seguimiento mediano fue de 341 días (rango: 14–1.084; Q1–Q3: 187–451). La mayoría de los pacientes (77,0%; n = 57) recibió tratamiento con antraciclinas, con una dosis equivalente mediana de doxorrubicina de 191 mg/m² (Q1–Q3: 149–270; rango: 50–404 mg/m²).
Durante el seguimiento, 20 pacientes (27,0%) fallecieron por causas no cardiovasculares. El tiempo mediano hasta la muerte fue de 326 días (Q1–Q3: 169–529). Las causas incluyeron infecciones en 8 pacientes, progresión de la enfermedad en 7, embolia pulmonar en 2, y eventos no presenciados o de causa desconocida en 3.
Eventos cardiovasculares adversos mayores
Se registraron 13 episodios de MACE en 9 pacientes. Estos eventos incluyeron 3 síndromes coronarios agudos, 1 episodio de fibrilación auricular de nueva aparición y 5 accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos. En conjunto, 8 pacientes presentaron eventos trombóticos arteriales. El tiempo mediano hasta el primer MACE fue de 128 días (rango: 3–353; Q1–Q3: 26–198).
Los pacientes que desarrollaron MACE eran de mayor edad, sin observarse diferencias relevantes en los factores de riesgo cardiovascular, antecedentes cardiovasculares, tipo de leucemia ni tratamiento oncológico recibido, incluido el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
En la cohorte total, la incidencia acumulada de MACE fue del 8,5% a los 6 meses (IC 95%: 2,2%–14,8%) y del 12,2% a los 12 meses (IC 95%: 8,5%–15,9%). Tres pacientes (33,3% de aquellos con MACE) fallecieron dentro de la primera semana posterior a un accidente cerebrovascular isquémico. La mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor en los pacientes con MACE, con incidencias acumuladas a los 6 y 12 meses del 25,4% y 69,8%, respectivamente, frente al 10,4% y 23,9% en los pacientes sin MACE (modelo de Cox dependiente del tiempo, P = 0,013).
Disfunción cardíaca
Al excluir a 4 pacientes con FEVI basal reducida, 16 de 70 pacientes desarrollaron disfunción cardíaca, de los cuales solo uno presentó insuficiencia cardíaca sintomática. En este grupo, la FEVI mínima promedio fue de 47% ± 5%, alcanzada a un tiempo mediano de 68 días (rango: 22–186; Q1–Q3: 50–159).
La incidencia acumulada de disfunción cardíaca en la cohorte total fue del 23,2% tanto a los 6 como a los 12 meses (IC 95%: 13,1%–33,2%). Doce pacientes con disfunción cardíaca tenían leucemia mieloide aguda y cuatro leucemia linfoblástica aguda. Todos habían recibido antraciclinas, con una dosis equivalente mediana de doxorrubicina de 232 mg/m² (Q1–Q3: 184–272; rango: 100–397 mg/m²).
Tras la detección del deterioro de la FEVI, la mayoría de los pacientes inició tratamiento cardioprotector, incluyendo betabloqueantes en 10 pacientes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II en 9, y antagonistas del receptor mineralocorticoide en 2. El tiempo mediano hasta el inicio de una nueva terapia cardioprotectora fue de 30 días (Q1–Q3: 27–42).
En 7 pacientes, la FEVI se recuperó hasta valores ≥55%, y en otro paciente hasta valores entre 50% y 54%, con un tiempo mediano hasta la recuperación de 207 días (rango: 56–471; Q1–Q3: 100–353). Sin embargo, 9 pacientes presentaron una reducción más marcada de la FEVI hasta valores <50%. Todos estos casos ocurrieron en pacientes con leucemia mieloide aguda tratados con antraciclinas, con una dosis equivalente mediana de doxorrubicina de 188 mg/m² (Q1–Q3: 149–270; rango: 180–397 mg/m²).
Cada incremento de 10 mg/m² en la dosis equivalente de doxorrubicina se asoció con un aumento aproximado del 6% en el riesgo de disfunción cardíaca (HR de subdistribución: 1,06; IC 95%: 1,02–1,10; P = 0,002).
Impacto pronóstico y subgrupos
Durante el seguimiento, 7 pacientes con disfunción cardíaca fallecieron. Las causas incluyeron embolia pulmonar en 2 casos, infecciones en 2, progresión del cáncer en 1 y eventos no presenciados en 2. La mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con disfunción cardíaca, con tasas a los 6 y 12 meses del 35,2% y 45,3%, respectivamente, frente al 7,5% y 27,6% en aquellos sin disfunción (modelo de Cox dependiente del tiempo, P = 0,043). Tras ajustar por edad, la disfunción cardíaca se mantuvo como un predictor independiente de mortalidad por todas las causas (HR: 3,1; IC 95%: 1,1–8,5; P = 0,028).
Entre los 37 pacientes sometidos a trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, se registraron 2 MACE, 8 casos de disfunción cardíaca —con un tiempo mediano hasta su aparición de 154 días (Q1–Q3: 36–174)—, incluidos 3 casos postrasplante (a los 4, 52 y 72 días), y 5 muertes.
Del total de la cohorte, 49 pacientes (66,2%) tenían leucemia mieloide aguda, 21 (28,4%) leucemia linfoblástica aguda y 4 (5,4%) leucemia promielocítica aguda. En comparación con los pacientes con leucemia linfoblástica aguda, aquellos con leucemia mieloide aguda eran de mayor edad, recibieron dosis más altas de antraciclinas y presentaron una mayor mortalidad. La incidencia acumulada de mortalidad por todas las causas a los 6 y 12 meses fue del 17,4% y 43,0% en leucemia mieloide aguda, frente al 5,3% y 11,2% en leucemia linfoblástica aguda (log-rank P = 0,022). Las incidencias acumuladas de MACE y disfunción cardíaca fueron numéricamente mayores en la leucemia mieloide aguda, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
¿Qué nos deja este estudio?
En este estudio prospectivo, aproximadamente 1 de cada 8 pacientes con leucemia aguda desarrolló MACE sintomáticos en el primer año, principalmente eventos trombóticos arteriales. La disfunción cardíaca ocurrió en casi una cuarta parte de los pacientes, y las reducciones más marcadas de la FEVI se observaron exclusivamente en pacientes con LMA tratados con antraciclinas. Tanto los MACE como la DC se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad total.
Perspectivas Clínicas
- Los pacientes con leucemia aguda presentan un riesgo cardiovascular elevado y temprano, particularmente de eventos trombóticos arteriales.
- La monitorización ecocardiográfica seriada permite detectar disfunción ventricular subclínica con potencial de reversibilidad.
- La exposición acumulada a antraciclinas es un determinante clave del riesgo de disfunción cardíaca.
- La integración temprana de la cardiooncología podría mejorar la estratificación de riesgo, la implementación precoz de estrategias cardioprotectoras y, potencialmente, el pronóstico global.
- Se requieren estudios prospectivos más amplios para definir estrategias preventivas y terapéuticas específicas en esta población de alto riesgo.
