La amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CA) representa una etiología aún subestimada de insuficiencia cardíaca diastólica en la población adulta mayor. Se trata de una miocardiopatía restrictiva causada por la degeneración del complejo tetramérico normal de la proteína transtiretina, ya sea como consecuencia del envejecimiento, en el caso de la transtiretina amiloide tipo wild-type (ATTRwt), o por mutaciones hereditarias, en la transtiretina amiloide hereditaria (ATTRv). Este proceso genera monómeros que se agregan en fibrillas proteicas insolubles y mal plegadas, las cuales se depositan progresivamente en los tejidos. La infiltración amiloide de los cardiomiocitos, tanto a nivel auricular como ventricular, conduce a un remodelado adverso de las cavidades y al desarrollo de fibrosis, creando un sustrato arrítmico que favorece la aparición de taquiarritmias, particularmente la fibrilación y el flutter auricular (FA). En distintas cohortes de ATTR-CA, la FA ha sido reportada en un rango que oscila entre el 48% y el 88%.
El manejo de la FA en el contexto de la ATTR-CA resulta especialmente desafiante. Las tasas de éxito de la cardioversión eléctrica y de la ablación por catéter son inferiores a las observadas en otras poblaciones, y los estudios previos han mostrado resultados contradictorios en términos de seguridad, complicaciones periprocedimiento y eficacia, con una preocupación persistente por la elevada recurrencia arrítmica. No obstante, algunos trabajos sugieren que las estrategias de control del ritmo podrían ser más efectivas cuando se implementan en estadios tempranos de la enfermedad. A esto se suma el alto riesgo tromboembólico asociado a la disfunción mecánica auricular mediada por amiloide, que incrementa la probabilidad de trombosis intracardíaca y embolia sistémica. Este riesgo justifica el inicio precoz de anticoagulación profiláctica para la prevención del accidente cerebrovascular, independientemente del puntaje CHA₂DS₂-VASc.
En este contexto clínico complejo, ha surgido un creciente interés en el uso de modelos de predicción clínica que permitan identificar de manera temprana a los pacientes con ATTR-CA con mayor probabilidad de presentar FA preexistente o de desarrollar FA de novo durante el seguimiento. Una estratificación de riesgo adecuada podría facilitar una vigilancia más intensiva del ritmo y la instauración oportuna de anticoagulación.
El puntaje CHARGE-AF, desarrollado en la población general, no ha sido validado en pacientes con ATTR-CA. Por su parte, el sistema de estadificación de Columbia ha demostrado valor pronóstico en términos de supervivencia, pero su utilidad para predecir la aparición de FA incidente permanece incierta. Además, el impacto de las terapias modificadoras de la enfermedad, como tafamidis, sobre el desarrollo de FA no está claramente definido.
Con estos interrogantes como marco, Nicholas Chan y colaboradores llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo fue múltiple: determinar la prevalencia de FA y las características fenotípicas asociadas en pacientes con ATTR-CA al momento de la presentación; evaluar la incidencia y los predictores clínicos de FA incidente durante el seguimiento, incluyendo el valor del puntaje CHARGE-AF y del sistema de estadificación de Columbia; y analizar si el tratamiento modificador de la enfermedad con tafamidis se asocia con un retraso en la aparición de FA.
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 419 pacientes con diagnóstico de ATTR-CA. La presencia de FA se determinó mediante la revisión sistemática de electrocardiogramas, monitoreos prolongados del ritmo, interrogación de dispositivos implantables y antecedentes clínicos documentados.
Al inicio del estudio, la FA estaba presente en el 58% de los pacientes (n = 244). En el análisis multivariado, un mayor puntaje de Columbia se asoció de manera significativa con FA prevalente, con un odds ratio (OR) de 1,48 (IC 95%: 1,25–1,75). Asimismo, un mayor índice de volumen auricular izquierdo (LAVI) se asoció con mayor prevalencia de FA, con un OR de 1,05 (IC 95%: 1,02–1,08). En contraste, la presencia de ATTR hereditaria (ATTRv) se comportó como un factor protector, con un OR de 0,19 (IC 95%: 0,07–0,55). Todas estas asociaciones alcanzaron significación estadística (P < 0,05).
Entre los pacientes sin FA previa, 71 individuos, lo que representa el 41%, desarrollaron FA durante un seguimiento mediano de 2 años. En el análisis de Cox, el puntaje de Columbia volvió a emerger como un predictor independiente de FA de nueva aparición, con un hazard ratio (HR) de 1,18 (IC 95%: 1,01–1,38; P = 0,035). En cambio, ni el puntaje CHARGE-AF ni el LAVI se asociaron con el desarrollo de FA incidente. Nuevamente, la ATTRv mostró un efecto protector, con un HR de 0,44 (IC 95%: 0,23–0,87; P = 0,017). De manera relevante, el tratamiento con tafamidis también se asoció con una menor incidencia de FA, con un HR de 0,54 (IC 95%: 0,30–0,95; P = 0,034).
¿Que nos deja este estudio?
Este estudio aporta evidencia sólida de que más de la mitad de los pacientes con ATTR-CA presentan FA al momento del diagnóstico, especialmente aquellos con ATTRwt, mayor estadio de Columbia y mayor volumen auricular izquierdo. Además, aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan FA en un plazo de dos años, siendo el puntaje de Columbia, y no el CHARGE-AF, el principal predictor de FA incidente. La ATTR hereditaria y el tratamiento con tafamidis se asociaron con un efecto protector frente al desarrollo de FA, lo que sugiere que la modificación temprana de la enfermedad podría tener un impacto favorable no solo en la progresión estructural, sino también en la carga arrítmica de estos pacientes.
