Desde finales del siglo pasado, a raíz de los conocimientos adquiridos del trascendental Estudio de Framingham, conocemos y la comunidad médica aceptaba que el incremento en el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y la disminución en la cifra del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) están asociados con un incremento significativo en el riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC). De hecho, se estableció que un aumento del 1% en el C-LDL en seis años estaba asociado un incremento mayor al 2% en sufrir EAC y viceversa, una reducción del 1% en los niveles de C-HDL representaba un riesgo 3 a 4% mayor de EAC (1).
Por muchas décadas, se mantuvo el postulado que era necesario elevar el C-HDL para reducir el riesgo de ECA, pero a pesar de los potenciales beneficios y el fuerte respaldo de la data epidemiológica, los esfuerzos de la intervenciones utilizando fibratos, estrógenos, niacina, inhibidores de la proteína transportadora de éster de colesterol e incluso sus asociaciones resultaron fútiles e incluso, hasta peligrosos por el exceso de la mortalidad en algunos de ellos.
Sin embargo, la creencia del papel protector del C-HDL, entendiendo que mientras más elevado mejor, comienza a derrumbarse a mediados de la década pasada. El estudio de randomización mendeliana de Holmes y colaboradores (2) en el año 2015 concluyó que los hallazgos genéticos sustentaban el efecto causal de los triglicéridos sobre el riesgo de EAC, pero esta relación era menos evidente en el caso del C-HDL era menos.
Para el año 2016 y con los datos de seguimiento de los pacientes del Estudio de Framingham se estableció: que el valor del C-HDL, no debe considerarse aisladamente, sino que debe ser interpretado en el contexto de los niveles de triglicéridos y C-LDL (3).
Posteriormente, se publicaron los resultados del Cardiovascular Health in Ambulatory Care Research Team (CANHEART Study) (4) que se extendió durante cinco años más, y analizó la salud cardiovascular, cáncer y otras patologías en 631.762 personas (edad media 57,2 años y 55.4% mujeres). Este estudio sorprendentemente encontró una relación inversa entre las cifras de C-HDL y los eventos cardiovasculares no fatales o no cardiovasculares, señalando que las cifras elevadas de C-HDL sean más bien un marcador de mala salud general.
A esta evidencia se suman los resultados de dos estudios prospectivos realizados en Dinamarca (5) con el seguimiento durante seis (promedio) años de 52.268 hombres y 64.240 mujeres y demostraron que la asociación entre las concentraciones de C-HDL y la mortalidad total tenían forma de “U”, con mayor mortalidad en los extremos, siendo este fenómeno mas acentuado en los hombres.
El pasado año, una revisión de los datos de dos bancos biológicos (Biobank) y un seguimiento de más de cinco años reveló una asociación paradójica de cifras muy elevadas de C-HDL (<80 mg/dL) y riesgo elevado de mortalidad en pacientes con EAC, siendo este riesgo significativamente mayor en los hombres en comparación a las mujeres.
Pocos días atrás, Razavi y colaboradores (7) publicaron una excelente revisión preguntándose si la concentración elevada de C-HDL protege contra la enfermedad cardiovascular y en ella revisan todos los estudios publicados acerca de esta fracción lipídica, sus variaciones étnicas, por género, la cesación tabáquica y la respuesta a la ingesta de licor y muestran datos que relacionan el síndrome metabólico con cifras bajas de C-HDL.
Los autores explican que existen múltiples tipos de partículas de HDL y que algunas de ellas son antiinflamatorias, pero que en un ambiente de oxidación pueden oxidarse y hacerse proinflamatorias. En resumen, la historia del C-HDL no es tan sencilla y todavía falta mucho por aprender acerca de la compleja familia de HDL, mientras tanto tenemos que trabajar con la curva en “U” del C-HDL, aceptando que valores muy elevados (≥80 mg/dL en hombres y ≥100 mg/dL en las mujeres) están asociadas con mayor mortalidad cardiovascular y total.
Reflexiones
El análisis anterior muestra una vez más lo equivocado que estábamos en la controversia sobre los lípidos, la cual hay que entenderla como algo más complicado y no tan simplista como colesterol “bueno” versus colesterol “malo” y resalta la importancia de la determinación confiable de las cuatro variables que componen el perfil lipídico: colesterol total, C-LDL, C-HDL y triglicéridos.
Por otro lado, el colesterol “bueno” no es tan bueno como históricamente se ha conceptualizado ya que sus cifras muy altas, están asociadas con un mayor riesgo de muerte y, por consiguiente, hay que prestar mayor atención a la visión integral del paciente.
