El pronóstico a largo plazo de los pacientes sometidos a un tratamiento inicial exitoso de una disección aórtica aguda (DAA) varía significativamente entre las diferentes series publicadas. Se reportan tasas de supervivencia de 48% a 82%, y de 43% a 66% a los 5 años y 10 años de seguimiento, respectivamente.
En relación al subgrupo de pacientes que persisten con una luz falsa permeable (LFP) en la aorta descendente posterior a una DAA no complicada, se observa que presentan un riesgo mayor de eventos clínicos en el seguimiento a largo plazo, motivo por el cual se sugiere la reparación aórtica endovascular temprana para lograr una remodelación aórtica favorable a través de una trombosis completa de la LFP.
En la actualidad, para identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar eventos clínicos adversos en el seguimiento a largo plazo posterior a una DAA no complicada, se utilizan como parámetros anatómicos pronósticos tanto el diámetro aórtico máximo (DAM) como el tamaño del desgarro parietal, el tamaño de la LFP y la trombosis parcial de la LFP. Sin embargo, la predicción de eventos clínicos adversos utilizando los criterios previamente mencionados arrojan resultados inconsistentes en las diferentes series publicadas.
Por lo mencionado anteriormente, Evangelista y colaboradores llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo cuyo objetivo principal consistía en evaluar la evolución natural de la DAA no complicada y determinar si los diferentes patrones de flujo en la LFP, cuantificados mediante resonancia magnética (RM), logran predecir la tasa de crecimiento aórtico y, de este modo, posicionarse como un parámetro pronóstico independiente de eventos clínicos adversos en el seguimiento a largo plazo, más allá de los parámetros morfológicos aórticos ya establecidos.
Se estableció como objetivo primario un combinado de eventos clínicos adversos relacionados con la DAA que incluían a la intervención aórtica electiva, la muerte súbita inexplicada o cualquier complicación aórtica aguda que condujera a un tratamiento quirúrgico o endovascular. Por otro lado, se indicó un tratamiento quirúrgico o endovascular electivo durante el seguimiento a largo plazo en pacientes que presentaron alguno de los siguientes criterios: progresión de la disección aórtica con signos de ruptura inminente, DAM ≥60 mm y/o tasa de crecimiento del diámetro aórtico ≥5 mm/año.
Se incluyeron en el presente estudio un total de 131 pacientes con LFP (97 hombres, edad media 60.3±10.0 años), incluidos desde enero de 2000 hasta diciembre de 2015. Dentro de los mismos, 78 pacientes cursaron internación por DAA tipo A con resolución quirúrgica posterior y 53 pacientes presentaron DAA tipo B con tratamiento médico posterior. Se excluyeron del estudio los pacientes con edad >80 años, aquellos con trombosis total de la luz falsa posterior a la DAA, quienes presentaban una medición del DAM >50 mm, pacientes con insuficiencia aórtica moderada a severa o con comorbilidades graves asociadas (insuficiencia cardiaca descompensada, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, accidente cerebrovascular y patología aórtica de origen genético).
En la evolución de una disección aórtica aguda no complicada, presentar una luz falsa permeable remanente con elevado volumen de flujo y un diámetro aórtico >45 mm fueron identificados como factores asociados a una peor evolución clínica.
A continuación, se realizó un seguimiento prospectivo de la LFP remanente en la aorta descendente a través de imágenes (tomografía computarizada [TC] y RM) a los 1-3 meses posteriores al alta hospitalaria y anualmente a partir de entonces. Mediante TC se evaluaron el diámetro aórtico máximo, la compresión de la luz verdadera, el tamaño del desgarro parietal y la trombosis parcial de la LFP. Asimismo, se analizaron mediante RM los volúmenes de flujo sistólico anterógrado y los volúmenes de flujo diastólico anterógrado y retrógrado, tanto de la luz verdadera como de la LFP.
Al analizar los resultados, 43 pacientes (32.8%) presentaron eventos clínicos relacionados con la DAA: 25 pacientes (19.1%) fallecieron (17 pacientes por muerte súbita [5 por ruptura aórtica] y 8 durante el post-operatorio de resolución quirúrgica o procedimiento endovascular indicados por evolución complicada), y 18 pacientes (13.7%) requirieron tratamiento endovascular o quirúrgico debido a dilatación severa de la aorta descendente o re-disección, tras una mediana de seguimiento de 8 años (RIC: 4,6-10,9 años).
La supervivencia libre de muerte súbita y tratamiento quirúrgico o endovascular para la población total analizada en el seguimiento a 5 años y 10 años fue de 0,86 (IC 95%: 0,78-0,91) y 0,58 (IC 95%: 0,47-0,68), respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos de DAA tipo A y tipo B (P=0.325). La tasa de crecimiento del diámetro aórtico durante el seguimiento fue de 1.02 mm/año (RIC: 0,65-1,97 mm/año). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos de DAA tipo A y tipo B (0,94 mm/año [RIC: 0,58-1,73 mm/año] vs. 1,29 mm/año [RIC: 0,75-2,31 mm/año], respectivamente; P=0,06).
Se evidenció que tanto una medición del flujo sistólico anterógrado de la LFP que represente ≥30% del flujo anterógrado sistólico total, y una medición del flujo diastólico retrógrado de la LFP que represente ≥80% del flujo diastólico total, fueron predictores de eventos clínicos adversos relacionados con la DAA en el seguimiento a largo plazo. En el análisis multivariado, el diámetro aórtico ≥45 mm (HR: 2,67; IC 95%: 1,38-5,19; P=0,004), la disección aórtica tipo B (HR: 2,26; IC 95%: 1,13-4,51; P=0,021) y el patrón de flujo de la LFP caracterizado por presentar alto flujo sistólico anterógrado y alto flujo diastólico retrógrado (HR: 33,46; IC 95%: 7,82-143,15; P<0.001) fueron predictores independientes de eventos clínicos adversos relacionados con la DAA, y aumento acelerado del diámetro aórtico en el seguimiento a largo plazo.
Por lo descrito anteriormente, se concluye que los pacientes con DAA no complicada (tipo A o tipo B) con LFP remanente en la aorta descendente que presentan un volumen alto tanto del flujo sistólico anterógrado como del flujo diastólico retrógrado en la LFP cuantificado mediante RM, y un diámetro aórtico ≥45 mm, son identificados como pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones en el seguimiento a largo plazo, por lo que debería analizarse la necesidad de optar por un manejo terapéutico más agresivo que el actualmente utilizado en este subgrupo de pacientes.
