El año 2025 se consolida como un punto de inflexión en la electrofisiología clínica. La selección de los 10 artículos más destacados de este período, realizada por Harry J. G. M. Crijns y cols. , no solo nos brinda datos fascinantes de ensayos aleatorizados que redefinirán las guías profesionales, sino que también nos introduce en territorios científicos hasta hace poco inexplorados.
Anticoagulación oral tras una ablación de FA exitosa: ¿continuar o no?
Dos ensayos clínicos aleatorizados —ALONE-AF y OCEAN— constituyen el argumento más convincente de que la anticoagulación oral (ACO) de por vida no es automáticamente necesaria tras una ablación de FA aparentemente exitosa en pacientes seleccionados.
- El ensayo coreano ALONE-AF aleatorizó a 840 pacientes ≥1 año después de la ablación de FA (todos con al menos un factor de riesgo CHA₂DS₂-VASc no relacionado con el sexo y sin recurrencia documentada de arritmia auricular) para suspender frente a continuar la terapia con anticoagulantes orales directos (ACOD). En 2 años, el compuesto de accidente cerebrovascular (ACV), embolia sistémica y sangrado mayor ocurrió en el 0.3% frente al 2.2%, impulsado casi por completo por más sangrado mayor en quienes continuaron con ACOD, sin exceso de ACV isquémico al suspender la ACO.
- El ensayo internacional OCEAN incluyó a pacientes de mayor riesgo ≥1 año después de una ablación exitosa y comparó rivaroxabán con aspirina; la adjudicación de eventos fue ciega y se realizaron resonancias magnéticas (RM) cerebrales sistemáticas. La tasa anualizada de ACV fue extremadamente baja y no se redujo con rivaroxabán, mientras que el sangrado clínicamente relevante fue más frecuente con la anticoagulación, lo que llevó a la conclusión de que la ACO continua a dosis completas no ofrece una ventaja neta sobre la aspirina en este contexto.
Ambos ensayos muestran que, una vez documentada la ausencia rigurosa de FA más allá de los 12 meses, el riesgo tromboembólico absoluto es muy bajo y el beneficio marginal de la ACO continua se reduce mientras el riesgo de sangrado persiste. Los datos actuales probablemente legitimarán una vía condicionada a la “dependencia del éxito de la ablación” para pacientes de riesgo bajo a moderado.
Intervenciones integradas en el estilo de vida para mejorar los resultados en la FA
Los ensayos ARREST-AF RCT y POP-AF demuestran que el manejo multifactorial del estilo de vida mejora significativamente los resultados en la FA, particularmente en torno a la ablación por catéter.
- En ARREST-AF RCT, el manejo intensivo mejoró la capacidad cardiorrespiratoria, redujo el peso corporal y la presión arterial, traduciéndose en una menor carga de síntomas de FA y mejor calidad de vida. Los resultados relacionados con la arritmia, incluida la necesidad de repetir intervenciones de control del ritmo, se vieron afectados favorablemente.
- POP-AF mostró que el manejo integral del estilo de vida (dirigido por enfermería) redujo a la mitad la tasa de repetición de ablación y cardioversión en los 12 meses siguientes al procedimiento índice, a pesar de una pérdida de peso mediana modesta (~5.5%). Esto indica que la optimización de múltiples dominios de riesgo, y no solo el peso, es lo que impulsa el beneficio clínico.
Estos datos respaldan elevar el manejo del estilo de vida y los factores de riesgo a una recomendación de Clase I en el manejo de la FA.
Análisis de tejido auricular mediante biopsia transvenosa
La biopsia auricular está emergiendo como una herramienta poderosa para fenotipar la miocardiopatía auricular.
Un estudio reciente de Nakashima y colaboradores utilizó biopsias de la aurícula derecha para relacionar la histología con la remodelación electroanatómica y las diferencias por sexo. Se observó que los voltajes medios eran menores y los cardiomiocitos más pequeños en las mujeres, mientras que el porcentaje de fibrosis era similar entre sexos. Esto implica que la arritmogenicidad es menor en las mujeres que en los hombres ante voltajes auriculares comparablemente bajos, y que los voltajes bajos no indican necesariamente más fibrosis, sino aurículas y miocitos más pequeños. En consecuencia, el punto de corte del voltaje para diagnosticar remodelación auricular significativa debería ser menor en mujeres que en hombres.
Por otro lado, Shinzato y colaboradores identificaron depósitos de amiloide en el 7% de 578 pacientes durante la ablación de FA, cifra que ascendió al 20%–40% en pacientes mayores con hipertrofia ventricular izquierda. Esto define una miocardiopatía predominantemente auricular en etapa temprana que pasaría desapercibida con los criterios clínicos convencionales.
Las pruebas genéticas en la FA de inicio temprano mejoran el manejo clínico
Las mutaciones potencialmente patogénicas pueden afectar significativamente el pronóstico. Laws y colaboradores realizaron un cribado genético en pacientes con FA de inicio reciente menores de 60 años. En 242 pacientes, el 20% presentó una variante patogénica o probablemente patogénica. Los predictores más fuertes fueron los antecedentes de miocardiopatía, la enfermedad de conducción infranodal y el realce tardío de gadolinio en la RM cardíaca. Las pruebas genéticas cambiaron el manejo clínico en el 52% de los pacientes, incluyendo 7 nuevos cardiodesfibriladores implantables (CDI) e inicio de terapia modificadora de la enfermedad.
El marcapasos del sistema de conducción previene la muerte y la insuficiencia cardíaca
El estudio MELOS RELOADED, basado en un registro internacional con emparejamiento por propensión, comparó a 3382 pacientes que recibieron estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP) frente a estimulación del ventrículo derecho (RV).
A los 4 años de seguimiento, hubo una diferencia absoluta del 11.8% en la supervivencia a favor de la LBBAP (P < .001). La LBBAP fue un predictor robusto de mortalidad reducida (HR 0.53). Estos datos resaltan la importancia de asegurar la captura de la rama izquierda, aunque los resultados deben tratarse con precaución debido a posibles sesgos de selección.
Nuevo mecanismo de arritmia ventricular: el sistema colinérgico endógeno
Xie y colaboradores identificaron un sistema colinérgico endógeno hasta ahora desconocido en las células miocárdicas ventriculares (CV) que controla la conducción cardíaca. La acetilcolina (ACh) induce una corriente de entrada en las CV, aumentando su excitabilidad.
Se observó que los defectos en este sistema están asociados con arritmias ventriculares potencialmente mortales. Los niveles de vesículas transmisoras de ACh y receptores nicotínicos (nAChR) α4 y α7 fueron significativamente menores en pacientes con miocardiopatía y taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV). El bloqueo de los nAChR previno y terminó las arritmias ventriculares en modelos animales, identificando una nueva serie de dianas terapéuticas para prevenir y tratar estas arritmias.
