La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales causas de morbimortalidad en la población mundial, lo que la convierte en un desafío de salud pública. En 2024, diversos estudios han aportado evidencia clave para el tratamiento y manejo de esta condición, abriendo nuevas oportunidades terapéuticas y enfoques de intervencion . A continuación compartimos los estudios más relevantes seleccionados por Johann Bauersachs y cols.
1. Finerenona en IC con fracción de eyección preservada (ICFEp).
El ensayo FINEARTS-HF evaluó el efecto de finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide, en más de 6.000 pacientes con ICFEp o IC de fracción de eyección levemente reducida (ICFElr). El objetivo principal fue la evaluación de eventos de empeoramiento de la IC hospitalización no planificada (primera o recurrente) o visita urgente por IC, y muerte cardiovascular.
Finerenona redujo significativamente los eventos del punto final primario (HR 0.84, IC 95%: 0.74-0.95, p=0.007), principalmente debido a la disminución de hospitalizaciones y visitas urgentes por IC (HR 0.82, IC 95%: 0.71-0.94, p=0.0006).
Sin embargo, no se observó un impacto en la mortalidad cardiovascular. Su uso estuvo asociado con un mayor riesgo de hiperkalemia y una reducción del riesgo de hipokalemia. En conjunto, finerenona se perfila como una opción prometedora para pacientes con ICFEp/ICFElr.
2. Semaglutida en ICFEp, obesidad y diabetes tipo 2.
En el estudio STEP HFpEF-DM, más de 600 pacientes con ICFEp, obesidad (índice de masa corporal ≥30) y diabetes tipo 2 (DBT2) fueron aleatorizados a recibir semaglutida semanal (2.4 mg) o placebo.
Los puntos finales primarios fueron el cambio en el peso corporal y el cambio desde el inicio en el puntaje clínico del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-CSS).
El tratamiento con semaglutida resultó en una reducción significativa del peso corporal (-9.8% en el grupo de semaglutida vs. -3.4% en el grupo placebo; diferencia estimada -6.4 puntos; p < 0.001) y una mejora notable en el KCCQ-CSS (+13.7 puntos en semaglutida vs. +6.4 puntos en placebo; p < 0.001).
Además, se observaron mejoras en los puntos finales secundarios, como la distancia recorrida en 6 minutos y los niveles de proteína C-reactiva.
Aunque el estudio no estaba diseñado para evaluar hospitalizaciones por IC, hubo una tendencia a favor de semaglutida en cuanto a la reducción de hospitalizaciones.
3. Tirzepatida en ICFEp y obesidad
El ensayo SUMMIT, evaluó el efecto de la tirzepatida en pacientes con ICFEp y obesidad.
Tirzepatida (hasta 15 mg sc una vez por semana) mejoró significativamente ambos puntos finales primarios: el compuesto de muerte CV o el primer evento de empeoramiento de la IC (HR 0.62, IC95%, 0.41–0.95; P = 0.026) y el cambio desde el inicio hasta las 52 semanas en KCCQ-CSS (19.5 ± 1.2 vs. 12.7 ± 1.3; diferencia entre grupos, 6.9; IC95%, 3.3–10.6; P < 0.001).
Los puntos finales secundarios también fueron favorables, con una mejora en la distancia recorrida en 6 minutos y en los niveles de proteína C-reactiva. No obstante, los efectos adversos, principalmente gastrointestinales, fueron más comunes en el grupo de tirzepatida, con un 6.3% de interrupciones en el tratamiento frente al 1.4% en el grupo placebo.
4. Tadalafilo en ICFEp con hipertensión pulmonar
El estudio PASSION evaluó el uso de tadalafilo (40 mg) en pacientes con ICFEp e hipertensión pulmonar.
El estudio fue interrumpido prematuramente debido a problemas con el suministro del fármaco.
A pesar de esto, los resultados preliminares mostraron que tadalafilo no redujo significativamente los eventos de empeoramiento de la IC o la mortalidad cardiovascular (p = 0.95), aunque se observó una posible señal de mayor mortalidad por cualquier causa en el grupo de tadalafilo.
Estos datos sugieren que los inhibidores de fosfodiesterasa-5 deben usarse con precaución en pacientes con ICFEp e hipertensión pulmonar, solo después de una evaluación adecuada.
5. Cardiodesfibrilador Implantable (CDI) en ICFEr
Los pacientes con ICFEr de novo deben recibir un tratamiento médico óptimo durante al menos 3 meses, antes de considerar la implantación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). Existe experiencia clínica de que varios pacientes con ICFEr mejoran su fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) más allá de los 3 meses; sin embargo, no está claro en cuánto tiempo puede ocurrir la mejoría durante la optimización del tratamiento médico.
En el estudio HF-OPT, los pacientes con ICFEr recién diagnosticados con una FEVI ≤ 35% a los que se les indicó un CDI portátil entraron en una fase de registro de 3 meses seguida de una fase de estudio de hasta 1 año.
El 46% de los pacientes con FEVI persistentemente baja en el día 90 mostraron una mejoría de la FEVI > 35% para el día 180, lo que elevó la tasa total de mejoría al 68%.
Se observaron taquirritmias ventriculares sostenidas en 24 portadores de CDI portátil (1,8%) hasta el día 90, después de lo cual no se produjo taquiarritmia ventricular sostenida.
Por lo tanto, la optimización del tratamiento médico en ICFEr recién diagnosticado más allá de 3 meses conduce a una mejora adicional de FEVI > 35%, y puede prevenir implantes innecesarios de CDI.
6. Monitoreo de la presión de la arteria pulmonar en IC
Un subanálisis del ensayo MONITOR-HF, evaluó el posible beneficio del monitoreo de la presión de la arteria pulmonar en pacientes con IC moderada a grave en subgrupos predefinidos según edad, sexo, fibrilación auricular, diabetes mellitus, FEVI, etiología de la IC, presencia o ausencia de terapia de resincronización cardíaca y presencia o ausencia de un CDI.
Los resultados sugieren que este enfoque puede beneficiar a estos pacientes al mejorar la calidad de vida y reducir los eventos clínicos, sin diferencias significativas entre los subgrupos.
7. Reparación percutánea de la válvula mitral en IC con regurgitación mitral funcional.
El estudio RESHAPE-2 asignó a 505 pacientes con IC e insuficiencia mitral (IM) funcional moderada a grave a recibir reparación percutánea de la válvula mitral junto con tratamiento médico óptimo (grupo del dispositivo) o solo tratamiento médico óptimo (grupo de control). Hubo tres puntos finales primarios: (i) el compuesto de hospitalización total por IC o muerte CV durante 24 meses; (ii) la tasa total de hospitalizaciones por IC durante 24 meses; y (iii) el cambio desde el inicio hasta los 12 meses en el puntaje del KCCQ-OS.
La tasa de hospitalizaciones totales por IC o muerte cardiovascular fue de 37.0/100 años-paciente en el grupo del dispositivo y de 58.9/100 años-paciente en el grupo de control (P = 0.002). También se redujeron las hospitalizaciones totales por IC (P = 0.002), mientras que el puntaje KCCQ-OS aumentó en 21.6 ± 26.9 puntos en el grupo del dispositivo frente a 8.0 ± 24.5 en el grupo de control (diferencia media, 10.9 [IC 95%, 6.8–15.0]; P < 0.001).
Estos resultados, junto con los datos anteriores de los estudios COAPT y MITRA-FR, proporcionan una base sólida para considerar la reparación percutánea de la válvula mitral en pacientes con IC e IM funcional moderada a grave.
8. Asistencia Ventricular en IC Terminal
El HeartMate 3 (HM3) es un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) de flujo continuo completamente magnético que se ha utilizado durante casi 10 años.
El registro ELEVATE recolectó resultados del mundo real en 463 sujetos que recibieron un HM3. Los pacientes tenían 56 años de edad, y el 89% eran hombres. La mayoría recibió el LVAD como puente para trasplante (66%). La supervivencia general a 5 años fue del 63.3% y la supervivencia libre de accidente cerebrovascular del 58.1%. Los pacientes experimentaron mejoras sustanciales en la capacidad funcional y la calidad de vida mantenidas durante 5 años.
Estos datos del mundo real muestran buenas tasas de supervivencia con una tasa aceptable de accidentes cerebrovasculares, y sugieren que la generación actual de LVAD podría extender la vida en pacientes con IC terminal durante muchos años, con una buena calidad de vida.
9. Anticoagulación para pacientes con LVAD
El estudio ARIES aleatorizó a más de 600 pacientes con un HM3-LVAD a placebo o aspirina.
El punto final primario compuesto, evaluado para la no inferioridad del placebo, fue la supervivencia libre de eventos adversos relacionados con la hemocompatibilidad (incluidos accidente cerebrovascular, trombosis de la bomba, sangrado mayor o tromboembolismo arterial periférico) durante 12 meses.
Se demostró la no inferioridad del placebo (74% en el grupo placebo, 68% en el grupo sin aspirina libre de eventos de hemocompatibilidad; diferencia absoluta, 6.0% de mejora en la supervivencia libre de eventos con placebo [IC 97.5% unilateral inferior, −1.6%]; P < 0.001).
Así, en los pacientes implantados con un HM3-LVAD que recibían antagonistas de la vitamina K, la evitación de la aspirina reduce el sangrado y no aumenta el riesgo de tromboembolismo.
Estos datos son de gran importancia para los pacientes con LVAD y mejorarán aún más los resultados a largo plazo.
10. Bromocriptina en miocardiopatía periparto.
El agonista de la dopamina bromocriptina, al limitar la liberación de prolactina, constituye un tratamiento prometedor basado en la fisiopatología para la miocardiopatía periparto (PPCM). Sin embargo, dado la falta de estudios controlados aleatorizados grandes, la evidencia sobre su eficacia sigue siendo limitada.
Un análisis no aleatorizado del registro EORP-PPCM investigó el resultado materno en relación con el tratamiento con bromocriptina en 552 pacientes con PPCM, de las cuales 85 recibieron bromocriptina (15%).
El resultado compuesto materno (muerte o readmisión hospitalaria, o reducción persistente de la FEVI severamente baja <35% después de 6 meses) ocurrió en el 22% de las pacientes tratadas con bromocriptina y en el 33% de las tratadas con el estándar de atención (P = 0.044).
Esta asociación se mantuvo después de aplicar imputación múltiple y métodos para corregir el sesgo por indicación. Los eventos tromboembólicos ocurrieron en el 5.9% del grupo tratado con bromocriptina frente al 5.6% en el grupo con el estándar de atención (P = 0.900). Estos datos proporcionan un apoyo adicional para el uso de bromocriptina, al menos en pacientes con PPCM moderada a grave.
