El mismatch prótesis-paciente (MPP) se define como una disfunción valvular no estructural producida cuando el área efectiva de una válvula protésica implantada es demasiado pequeña en relación con la superficie corporal del paciente, generando así, gradientes mayores a los esperados.
La evidencia de un mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con MPP con válvulas quirúrgicas está bien establecido, mientras que su impacto clínico en el TAVI no está claro. Las bioprótesis percutáneas presentan un mejor perfil hemodinámico y un menor riesgo de MPP comparadas con las válvulas quirúrgicas, en especial en el grupo de pacientes con anillos aórticos pequeños que son tratados con válvulas autoexpandibles. Sin embargo, aún no se han determinado claramente los factores predictivos y el impacto del MPP en esta población.
El objetivo de este subestudio del Registro TAVI-SMALL fue evaluar los predictores y el impacto clínico del MPP en pacientes con estenosis aortica severa con anillos aórticos pequeños sometidos a TAVI con válvulas autoexpandibles.
El registro incluyó 859 pacientes con estenosis aórtica severa y anillo aórtico pequeño (área <400 mm2 y/o perímetro <72 mm por tomografía) sometidos a TAVI con prótesis autoexpandibles supra-anulares (Evolut R, Evolut PRO, Acurate NEO) e intraanulares (Acurate Transapical, Portico) entre junio de 2011 y octubre de 2018 en 9 centros de alto volumen de Europa. Para el análisis de este subestudio se incluyeron los 445 pacientes cque contaban con datos completos basales y en el seguimiento tanto ecocardiográfico como clínico.
El MPP se definió cono un área del orificio efectivo (AOE) <0.85 cm2/m2
El 29% de los pacientes presentaron MPP (19.6% moderado y 9.4% severo).
Los pacientes fueron divididos en grupos de acuerdo con la ausencia o presencia de MPP definido como área orificio efectivo < 0.85cm2/m2; y aquellos con MPP se subdividían en moderada (AOE indexado 0.65-0.85) y severo ( AOE indexado <0.65cm2/m2).
A una mediana de seguimiento de 354 días (RIC 73-478 días) no se observaron diferencias significativas entre los pacientes con y sin MPP en términos de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, ACV o accidente isquémico transitorio, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardiaca o Clase Funcional de la NYHA III o IV.
Comparado con los pacientes con MPP, el MPP moderado no resultado en un aumento del riesgo de mortalidad total (p=0.269), miesntas que los pacientes que presenaron un MPP severo tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad total (p=0.008).
Luego del ajuste multivariable, el riesgo de desarrollar MPP fue mayor en pacientes en quienes implantaron válvulas intraanulares ( OR aj; 2.36; IC 1.16-4.81), mientras que la post-dilatacion (HR 0.46; IC 95%: 0.25-0.84) y el oversiing >15% de acuerdo al perímetro (HR 0.53; IC 95%: 0.28-1) fueron factores protectores.
Luego de ajustar por variables clínicas relevantes y características del procedimiento el MPP severo se asoció de manera independiente con la mortalidad total al año (HR 4.27; IC 95%: 1.34-13.6) al igual que la insuficiencia mitral moderada o mayor (HR 5.52; IC 95%: 1.45-21)
¿Que podemos recordar?
Entre los pacientes con estenosis aórtica y anillos aórticos pequeños a los que se les implantó una válvula percutánea autoexpandible, el uso de válvulas intraanulares supuso un mayor riesgo de MPP; por el contrario, la posdilatación y el oversizing de la válvula protegieron contra la aparición de MPP.
El MPP severo se asoció de forma independiente con la mortalidad por todas las causas.
Los autores finalmente, mencionan la necesidad de realizar estudios aleatorizados que permitan confirmar estos datos generadores de hipótesis al permitir evaluar la relevancia pronóstica a largo plazo del MPP y del impacto de las estrategias para prevenirlo.
