Los microsangrados cerebrales (MSC), definidos como la extravasación de sangre a través de la microvasculatura, son detectados mediante la realización de una resonancia magnética (RM) ponderada en T2 como pequeños focos hipointensos. Así, los MSC son hallazgos comunes en pacientes con enfermedad vascular de pequeños vasos, presente en 10-25% de pacientes >70 años.
La prevalencia de MSC se ve incrementada en el tiempo, y se asocian a un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), deterioro cognitivo, demencia y sangrados cerebrales, especialmente en el subgrupo de pacientes bajo tratamiento farmacológico antitrombótico. En este contexto, los factores de riesgo identificados para el desarrollo de MSC son la edad avanzada, presencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus; sin embargo, el mecanismo fisiopatológico del desarrollo de estos MSC no se encuentra aún esclarecido.
Por contraparte, algunos MSC han sido reportados en el contexto de endocarditis, pacientes sometidos a una cirugía cardiaca o bajo sostén con dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, todas situaciones circulatorias asociadas a un incremento del estrés parietal microvascular. Asi, pacientes portadores de una valvulopatía cardiaca, en particular los pacientes añosos con estenosis aórtica severa (EAo), presentan un déficit adquirido del factor de von Willebrand (FvW, una glicoproteína involucrada en el proceso de hemostasia) y un riesgo hemorrágico incrementado, el cual es corregido en forma aguda luego de un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI), persistiendo en algunos casos vinculados a una fuga paravalvular residual. Hasta la fecha, no se ha analizado la asociación entre el TAVI y la ocurrencia de MSC, como tampoco los factores predisponentes de riesgo de nuevos MSC en este escenario clínico.
El objetivo del presente estudio realizado por Eric Van Belle y colaboradores del Heart and Lung Institute (Francia) fue describir la incidencia de nuevos MSC asociados a un TAVI e identificar aquellos factores predictores clínicos y vinculados al procedimiento.
Se realizó con este propósito el estudio METHYLSTROKE, un estudio de cohorte prospectivo que incluyó para el análisis pacientes con EAo severa sometidos a un TAVI. Se realizó la totalidad de la cohorte incluida un análisis clínico neurológico estandarizado, una RM y la determinación de parámetros bioquímicos asociados a la hemostasia, incluyendo al FvW tanto antes como después del procedimiento de TAVI.
La determinación del número y localización de los MSC objetivados por RM previo y luego del TAVI fueron documentadas por 2 neurorradiólogos independientes. Se examinó a su vez la asociación entre los MSC y eventos clínicos adversos (incluyendo la determinación funcional cognitiva) a 6 meses de seguimiento desde el procedimiento indice.
En pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a un reemplazo valvular aórtico, un mayor tiempo de procedimiento, el manejo de la anticoagulación parenteral y el defecto adquirido del multímero de factor de von Willebrand son los factores vinculados a mayor ocurrencia de microsangrados cerebrales post procedimiento.
Se incluyeron para el análisis un total de 84 pacientes. La edad promedio de la poblacion muetsral fue de 80.9±5.7 años, con un 47% de sexo masculino. Mediante la realización de la RM previa al TAVI, se observó al menos 1 MSC en el 26% (n=22) de los pacientes analizados. A su vez, luego del TAVI se observaron nuevos MSC en el 23% (n=19) de los pacientes.
Se evidenció que la ocurrencia de nuevos MSC fue independiente de la presencia de MSC basales. Mediante el análisis univariado, el antecedentes de sangrado previo (p=0.01), la mayor dosis total de heparina administrada periprocedimiento (p=0.02), un procedimiento prolongado (p=0.03), la ausencia de reversión de anticoagulación con protamina (p=0.04), un tiempo más prolongado de ACT final (p=0.05), y un menor cociente entre el peso molecular final:multímero de FvW (p=0.007) fueron los factores asociados a una mayor ocurrencia de nuevos MSC post procedimiento.
En el análisis multivariado, un tiempo de procedimiento prolongado (OR 1.22 por cada 5 minutos de tiempo de fluoroscopia [IC95% 1.03-1.73]; p=0.02), y el defecto del FvW adquirido post procedimiento (OR 1.42 por cada descenso de 0.1 unidad del cociente [IC95% 1.08-1.89]; p=0.004) fueron los factores asociados en forma independiente a una mayor ocurrencia de MSC post procedimiento.
La ocurrencia de nuevos MSC no se asociaron en forma estadísticamente a un incremento de eventos clínicos adversos intrahospitalarios (incluyendo ACV o accidente isquémico transitorio), cambios en la función cognitiva o parámetros de calidad de vida a 6 meses de seguimiento desde el procedimiento indice.
