La elección entre prótesis biológicas y mecánicas en el contexto de la cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA) continúa siendo un tema de debate, especialmente en pacientes jóvenes.
Esta decisión implica encontrar un balance entre la durabilidad de la válvula y los riesgos asociados a la anticoagulación oral (ACO). En los últimos años, el uso de prótesis biológicas ha experimentado un incremento significativo, a pesar de que la evidencia longitudinal que respalda su uso en pacientes menores de 65 años sigue siendo limitada.
Aunque estas válvulas reducen el riesgo de complicaciones hemorrágicas, esto se contrarresta con una mayor necesidad de reoperaciones. Por otro lado, en pacientes menores de 55-70 años, las válvulas mecánicas podrían ofrecer un beneficio de supervivencia.
El desarrollo y expansión del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes jóvenes ha intensificado la relevancia de implementar estrategias de manejo a largo plazo, considerando el enfoque de tratamientos secuenciales como terapias valve-in-valve o futuras reoperaciones.
Michael E. Bowdish y cols. llevaron a cabo un análisis basado en la base de datos STS-ACSD para evaluar la supervivencia a largo plazo entre prótesis biológicas y mecánicas en pacientes de 40 a 75 años. Además, el estudio buscó determinar si existe un punto de corte en la edad a partir del cual las válvulas mecánicas ofrecen un beneficio ajustado por riesgo en comparación con las biológicas.
Se incluyeron pacientes sometidos a una CRVA primaria aislada, con una prótesis biológica o mecánica, excluyendo aquellos con menos de 40 años o más de 75 años, así como casos con endocarditis, procedimientos de emergencia o rescate, shock cardiogénico, fracción de eyección ≤25% o antecedentes de cirugía cardíaca previa.
Se incluyeron 109.842 pacientes sometidos a CRVA entre 2008 y 2019, de los cuales 94.125 recibieron válvulas biológicas y 15.717 válvulas mecánicas.
Aunque ambos grupos presentaron características similares, se observaron diferencias significativas en aspectos como la edad promedio (65,2 años para biológicas vs. 55,7 años para mecánicas), el índice de masa corporal (31 vs. 32,2 kg/m²), la superficie corporal (2,01 vs. 2,06 m²), la prevalencia de hipertensión (78,7% vs. 71,8%), la insuficiencia aórtica grave (15,3% vs. 23,6%) y el antecedente de angioplastía coronaria (6,7% vs. 3,7%).
Durante el período de estudio, se observó una disminución en el uso de válvulas mecánicas, que pasó de casi el 20% en 2008 a menos del 10% en 2019.
Tras ajustar los datos por riesgo, se encontró que las válvulas mecánicas ofrecieron una mayor supervivencia en pacientes de hasta 60 años.
Los análisis específicos por grupo de edad demostraron consistentemente que las válvulas mecánicas se asociaron con una menor mortalidad por todas las causas en individuos menores o iguales a 60 años. Estos resultados se mantuvieron consistentes en todos los análisis de sensibilidad.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes de 60 años o menos, la CRVA con prótesis mecánica se asocia con un beneficio de supervivencia ajustado por riesgo frente a las bioprótesis.
Los datos contemporáneos de supervivencia a 12 años proporcionan información valiosa para guiar la toma de decisiones clínicas compartidas entre médicos y pacientes.
Esto refuerza la importancia de individualizar la elección de la prótesis aórtica basándose en las características específicas de cada paciente y sus prioridades de tratamiento a largo plazo.
