En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el tiempo es músculo. La rápida restauración del flujo coronario mediante angioplastía primaria (ATCp) o estrategia farmacoinvasiva (FI) es esencial para minimizar el daño miocárdico, prevenir la insuficiencia cardíaca y reducir la mortalidad. Por ello, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan realizar una ATCp en menos de 120 minutos desde el diagnóstico, o iniciar fibrinólisis en los primeros 10 minutos seguida de una derivación sistemática e inmediata para angioplastía de rescate en caso de ausencia de reperfusión o dentro de las 2-24 h si la reperfusión fue positiva.
En Noruega, la meta nacional es lograr una reperfusión oportuna en al menos el 85 % de los pacientes con IAMCEST. Sin embargo, los datos del Registro Noruego de Infarto de Miocardio (NORMI) revelan que esta meta está lejos de cumplirse: solo el 56 % logro alcanzarla entre 2015 y 2018, aunque en 2023 la cifra aumentó al 69 %.
Estudios previos han demostrado beneficios de la reperfusión temprana en términos de sobrevida, pero existe escasa evidencia sobre su impacto en la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), un marcador clave de disfunción cardíaca. Este estudio noruego, basado en una cohorte nacional prospectiva, abordó esa brecha de conocimiento.
El objetivo de este estudio realizado por Bård Uleberg y cols. fue analizar la relación entre la reperfusión demorada (ATCp >120 min o administración de trombolíticos > 30 min luego del primer contacto médico) y la presencia de una FEVI levemente a moderadamente reducida (31%-49%) o severamente reducida (≤30%), utilizando datos provenientes de un registro nacional de calidad médica y de registros administrativos hospitalarios.
Entre 2015 y 2018, se identificaron 8.255 pacientes noruegos menores de 85 años con diagnóstico de IAMCEST que recibieron tratamiento de reperfusión dentro de las 12 horas desde el inicio de síntomas. Tras excluir a pacientes con insuficiencia cardíaca previa, tiempos de reperfusión inconsistentes, residencia fuera de Noruega o datos incompletos, la cohorte final analizada fue de 6.567 pacientes.
El 57 % de los pacientes presentaron una FEVI normal (≥ 50 %), el 39 % una FEVI levemente a moderadamente reducida (31 %-49 %) y el 4 % una FEVI severamente reducida (≤ 30 %).
El 43 % de los pacientes recibió una reperfusión tardía. Entre estos, el 41 % tuvo una FEVI levemente a moderadamente reducida, en comparación con el 37 % en el grupo con reperfusión oportuna. Asimismo, el 5,5 % de los pacientes con reperfusión tardía presentó una FEVI severamente reducida, frente al 3 % en quienes fueron tratados a tiempo.
La proporción de pacientes con FEVI reducida fue mayor en los pacientes de mayor edad, con antecedentes de infarto previo y con comorbilidades, y fue menor entre aquellos con mayor nivel educativo e ingresos. Por otro lado, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico mostró una relación no lineal con la FEVI.
Los modelos de regresión permitieron cuantificar esta asociación. En cuanto a la FEVI levemente a moderadamente reducida, los pacientes que recibieron reperfusión tardía presentaron un riesgo un 14 % mayor en el modelo no ajustado (RR 1,14; IC 95 %: 1,07–1,21), un 15 % mayor tras ajustar por la estrategia de reperfusión (RR 1,15; IC 95 %: 1,06–1,25) y un 11 % mayor en el modelo completamente ajustado (RR 1,11; IC 95 %: 1,04–1,18).
No se encontraron diferencias significativas entre las estrategias ATCp y FI.
Respecto a la FEVI severamente reducida (≤ 30 %), el riesgo fue prácticamente el doble en los pacientes con reperfusión tardía en el modelo no ajustado (RR 1,98; IC 95 %: 1,56–2,50) y se mantuvo elevado en el modelo ajustado por estrategia de reperfusión (RR 2,00; IC 95 %: 1,56–2,57).
En el modelo completamente ajustado, el riesgo relativo fue de 1,76 (IC 95 %: 1,37–2,25), lo que indica un aumento del 76 % en el riesgo de disfunción ventricular grave con reperfusión demorada.
Tampoco se encontraron diferencias significativas entre las estrategias ATCp y FI.
¿Qué podemos recordar?
El tratamiento de reperfusión tardío se asocia con un aumento del 74 % en el riesgo ajustado de presentar una FEVI severamente reducida y también se asocia con una mayor probabilidad de presentar una FEVI levemente a moderadamente reducida, en comparación con la reperfusión oportuna. La estrategia de reperfusión utilizada (ATCp o FI) no se asoció con una mayor reducción de la FEVI.
Es fundamental intensificar los esfuerzos para garantizar una reperfusión oportuna y evitar el daño miocárdico en pacientes con IAMCEST.
Se debería considerar una mayor utilización de la estrategia farmacoinvasiva como una medida para mejorar el tratamiento del IAMCEST en zonas alejadas de centros con capacidad para realizar angioplastía primaria.
