La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común a nivel mundial y representa un importante factor de riesgo para eventos tromboembólicos, particularmente el accidente cerebrovascular isquémico. Para mitigar este riesgo, las guías internacionales recomiendan el uso de anticoagulación oral, y los anticoagulantes orales directos (ACOD) han emergido como tratamiento de primera línea por su eficacia y perfil de seguridad superior frente a los antagonistas de la vitamina K.
A nivel farmacocinético, los ACOD se unen en parte a la albúmina sérica en el torrente sanguíneo, lo que condiciona su biodisponibilidad. Estos fármacos existen en equilibrio dinámico entre una fracción unida a proteínas plasmáticas (farmacológicamente inactiva) y una fracción libre (farmacológicamente activa). La forma libre del ACOD es la que ejerce el efecto anticoagulante deseado, pero también se asocia al riesgo de sangrado.
Una disminución en los niveles de albúmina —hipoalbuminemia— puede alterar este equilibrio, aumentando la proporción de fármaco libre, con el consiguiente incremento en la potencia del efecto anticoagulante y, potencialmente, en el riesgo de hemorragias. A pesar de esta relación teórica bien fundamentada, la hipoalbuminemia no se ha evaluado sistemáticamente como un predictor de sangrado en los ensayos clínicos ni en la práctica clínica habitual. De hecho, no forma parte de los scores de riesgo hemorrágico más utilizados, como HAS-BLED, ORBIT o DOAC score, ni está incluida en las guías para ajuste de dosis de los ACOD.
Shun Sasaki y cols. realizaron un estudio que tuvo como objetivo investigar la asociación entre los niveles de albúmina y el riesgo de sangrado en pacientes con FA tratados con ACOD, utilizando datos de un estudio observacional multicéntrico del mundo real.
Se utilizó el registro DIRECT-Extend (N = 7.512), una base de datos combinada que agrupa tres estudios observacionales a gran escala de pacientes con FA tratados con ACOD.
El objetivo primario del análisis fue la ocurrencia de sangrado mayor, definida según los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).
Se analizaron 2.523 pacientes con datos disponibles de albúmina al ingreso. La mediana de edad fue de 73 años, y el 64,2% de la cohorte eran varones.
El seguimiento tuvo una mediana de 532 días (rango intercuartílico: 94–1.405 días). La cohorte analizada se dividió en terciles según los niveles de albúmina sérica: tercil bajo (<3,7 g/dL), tercil medio (3,7–4,1 g/dL) y tercil alto (≥4,1 g/dL).
Se observó una tendencia progresiva en el aumento de la incidencia de sangrado mayor a medida que disminuían los niveles de albúmina.
Esta asociación se mantuvo consistente para todos los tipos de anticoagulantes orales directos utilizados en la cohorte, sin encontrarse una interacción significativa entre el tipo de ACOD y el nivel de albúmina (valor de interacción p > 0,05).
En el tercil alto, el 6,8% de los pacientes presentó un evento de sangrado mayor; en el tercil medio, el 9,7%; y en el tercil bajo, el 13,1%. La diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa (prueba de log-rank, p < 0,0001).
Además, niveles séricos más altos de albúmina se asociaron significativamente con una reducción del riesgo de otros eventos clínicos adversos. Por cada aumento de 1,0 g/dL en los niveles de albúmina, el riesgo de sangrado no mayor clínicamente relevante disminuyó (HR 0,83; IC 95%: 0,73–0,95; p < 0,01). El riesgo de cualquier tipo de sangrado también disminuyó (HR 0,85; IC 95%: 0,74–0,98; p = 0,02). El riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico se redujo significativamente (HR 0,47; IC 95%: 0,26–0,86; p = 0,01). La mortalidad por cualquier causa también se asoció de manera inversa con los niveles de albúmina (HR 0,45; IC 95%: 0,35–0,57; p < 0,01).
En contraste, no se observaron asociaciones significativas entre los niveles de albúmina y el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (HR 0,88; IC 95%: 0,53–1,46; p = 0,62), embolia sistémica (HR 0,67; IC 95%: 0,39–1,15; p = 0,15) ni internación por insuficiencia cardíaca (HR 0,88; IC 95%: 0,70–1,12; p = 0,30).
¿Qué podemos recordar?
Un nivel bajo de albúmina se asoció de manera independiente con un mayor riesgo de sangrado en pacientes con FA tratados con ACOD.
Los autores resaltan que la hipoalbuminemia debe ser considerada cuidadosamente al prescribir estos anticoagulantes.
