La fibrilación auricular (FA), se asocia frecuentemente con comorbilidades tales como la enfermedad renal crónica (ERC), estimándose que entre un 15-20% de los pacientes con FA presentan ERC.1 Por su parte, en los pacientes con ERC, existe una mayor prevalencia e incidencia de FA que aumenta conforme aumenta el estadio de la enfermedad renal. Estos pacientes representan un grupo que posee un alto riesgo de presentar no solo accidente cerebrovascular (ACV) y embolias sistémicas, sino también sangrado.2
El tratamiento con AVK en pacientes con ERC se ha asociado a una peor calidad en la anticoagulación, a un riesgo incrementado de sangrado mayor y a una mayor progresión en la calcificación vascular y valvular.3
En los estudios clínicos aleatorizados pivotales que llevaron a la aprobación de los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular (FANV), los pacientes con un clearence de creatinina (Cl Cr) < 25-30 ml/min fueron excluidos y la frecuencia de pacientes con deterioro moderado de la función renal (Cl Cr < 50 ml/min) era aproximadamente del 19%.4
Consecuentemente, el impacto clínico de los ACODs comparados con los AVK en esta población de pacientes es desconocido.
Durante la 71 Sesión Científica Anual del Colegio Americano de Cardiología (ACC 2022) llevada a cabo en la ciudad de Washington DC, el Dr. Reinhold Hugo Kreutz presentó los resultados al año del estudio XARENO (Xa inhibition in RENal patients with non-valvular atrial fibrillation Observational registry). Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional realizado con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de rivaroxabán comparado con los AVK en un grupo de pacientes del mundo real con FANV y ERC avanzada.5
Se incluyeron pacientes con FANV y ERC con una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) entre 15-49 ml/min/1,73 m2 con indicación de anticoagulación y tratados durante por lo menos 3 meses previos a la inclusión con AVK o rivaroxabán.
La selección y el tipo de tratamiento anticoagulante se llevaba a cabo dentro de la práctica clínica habitual, a criterio del medico tratante y de acuerdo a las pautas de tratamiento existente.
Luego de la inclusión eran seguidos por lo menos por 1 año con posibilidad de extender el seguimiento 2 años más.
El punto final primario incluyó la progresión de la ERC y el beneficio clínico neto (definido como el compuesto de ACV y otros eventos tromboembólicos, sangrado mayor y mortalidad por todas las causas) evaluados al año de seguimiento.
Entre abril de 2016 y enero de 2020 se incluyeron 1461 pacientes con FANV y ERC con una TFGe entre 15-40 ml/min/1.73 m2 que recibieron tratamiento anticoagulante con rivaroxabán o AVK a criterio del medico tratante.
Del total de pacientes incluidos, 766 recibieron rivaroxabán y 695 AVK. La población del estudio, luego de realizar un score de propensión incluyó 397 pacientes en el grupo rivaroxabán y 410 en el grupo AVK.
La edad media de la población fue 78 años, con un 46% de mujeres y una media de puntaje de CHA2DS2Vasc de 4. La media de TFGe era de 37ml/min/1.73 m2.
La frecuencia de eventos clínicos fue significativamente menor en los pacientes que recibieron rivaroxabán comparados con el grupo que recibió AVK (12.9% vs 18.3%, respectivamente; RRi 0.68; IC 95%: 0.47-0.96, p=0.03), reflejando un beneficio clínico neto a favor de rivaroxabán.
Comparados con los AVK, rivaroxabán demostró una menor progresión a ERC en estadio 5 (RRi 0.40, IC95%: 0.22-0.71) y menor inicio de diálisis (RRi 0.08; IC95%: 0.01-0.63).
Comentario Final
En pacientes con FANV con ERC avanzada, el tratamiento con rivaroxabán presentó un beneficio clínico neto mayor comparado con AVK.
Además se asoció con una reducción en el riesgo de progresión de la insuficiencia renal.
Ante la falta de estudios clínicos aleatorizados realizados específicamente en esta población de pacientes, el registro XARENO provee evidencia prospectiva del mundo real, acerca de la efectividad y seguridad del rivaroxabán comparado con los AVK en pacientes con FANV y ERC avanzada que no se encuentran en hemodiálisis.
Referencias Bibliográficas
-
Turakhia MP, Blankestijn PJ, Carrero JJ, Clase CM, Deo R, Herzog CA, et al. Chronic kidney disease and arrhythmias: conclusions from a kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) controversies conference. Eur Heart J. (2018) 39:2314¿25. doi: 10.1093/eurheartj/ehy060
-
Kumar S, Lim E, Covic A, et al. Anticoagulation in concomitant chronic kidney disease and atrial fibrillation: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(17): 2204–2215, doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1031, indexed in Pubmed: 31648714
-
Szummer K, Gasparini A, Eliasson S, Ärnlöv J, Qureshi AR, Bárány P, et al. Time in therapeutic range and outcomes after warfarin initiation in newly diagnosed atrial fibrillation patients with renal dysfunction. J Am Heart Assoc. (2017) 6:e004925. doi: 10.1161/JAHA.116.004925
-
Reinhold Kreutz et al. Rationale and design of XARENO< XA inhibition in RENal patients with non-valvular atrial fibrillation. Observational registry. Kardiol Pol. 2021; 79 (11): 1265–1267. DOI: 10.33963/KP.a2021.0134
-
Reinhold Kreutz et al. A real/word, prospective observational study to compare rivaroxaban vs vitamin K antagonist treatment in patients with non-valvular atrial fibrillation and advanced chronic kidney disease. Poster presentado en el Congreso ACC22.
