En ensayos clínicos cardiovasculares, es habitual usar desenlaces compuestos que combinan eventos fatales y no fatales para reducir el tamaño muestral y el tiempo de seguimiento. Sin embargo, este enfoque tiene limitaciones, como censurar a los pacientes tras el primer evento, lo que impide evaluar eventos recurrentes relevantes como sangrados o isquemias repetidas, subestimando así la carga clínica real. Aunque existen modelos estadísticos que permiten analizar recurrencias, su aplicación en grandes ensayos sigue siendo limitada.
El estudio MASTER DAPT evaluó la duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) en pacientes con alto riesgo de sangrado (ARS) tras intervención coronaria percutánea (ICP) con stents de polímero biodegradable. En el análisis principal, un esquema abreviado de DAPT (1 mes) fue no inferior al prolongado (≥3 meses) en eventos clínicos adversos mayores, y redujo significativamente los sangrados mayores o clínicamente relevantes. Sin embargo, se censuró a los pacientes tras el primer evento, sin considerar recurrencias.
El subanálisis presentado en el Congreso euroPCR 2025 abordó esa limitación, incluyendo eventos isquémicos y hemorrágicos recurrentes para evaluar la carga clínica total.
Los pacientes fueron considerados con ARS si cumplían al menos uno de varios criterios, como: anticoagulación oral crónica, sangrado reciente, hemorragias graves sin causa corregida, edad ≥75 años, trastornos hematológicos, anemia, uso crónico de AINEs o corticoides, cáncer (excepto cutáneo), antecedentes de ACV, o puntaje PRECISE-DAPT ≥25. Se excluyeron pacientes con implante previo de stents ajenos al estudio, uso de scaffold bioabsorbible, reestenosis intrastent o trombosis.
Entre los días 30 y 44 post-ICP, los pacientes fueron aleatorizados a DAPT abreviada (seguida por monoterapia antiplaquetaria) o prolongada (6 meses de DAPT o 3 si estaban anticoagulados).
El estudio consideró tres desenlaces primarios jerarquizados. El primero fue la ocurrencia de eventos clínicos adversos netos (NACE), definidos como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) o sangrado mayor (según los criterios BARC tipo 3 o 5). El segundo fue la aparición de eventos cardíacos o cerebrovasculares adversos mayores (MACCE), que incluía muerte, IAM o ACV. El tercero fue el sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor (MCB), definido como cualquier sangrado BARC tipo 2, 3 o 5.
Además, se analizó el impacto que los eventos clínicos tuvieron sobre la estrategia terapéutica antitrombótica. En este análisis se evaluaron los cambios en la medicación después del primer evento clínico, clasificándolos como “intensificados” si implicaban un aumento en la intensidad de la terapia, “sin cambios” si no se modificaba el tratamiento antitrombótico, o “reducidos” si se suspendía alguno de los agentes o se reemplazaba por uno de menor potencia.
En este análisis, que incluyó a 4579 pacientes, la mayoría no presentó eventos adversos a los 335 días de seguimiento: el 96,3% no tuvo ningún NACE, el 94,0% ningún MACCE y el 92,2% ningún MCB. La recurrencia de eventos fue baja: solo el 1,6% presentó dos o más NACE, el 0,8% dos o más MACCE y el 0,9% dos o más MCB.
Los pacientes que presentaron eventos fueron en general de mayor edad, con más comorbilidades —como enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, antecedentes de infarto o ACV— y mayor frecuencia de intervenciones como ICP o cirugía de revascularización. El uso de anticoagulantes orales fue más común entre quienes sufrieron múltiples sangrados clínicamente relevantes (MCB), y la presentación inicial como NSTEMI se asoció más frecuentemente a eventos MACCE recurrentes.
A los 11 meses, no se observaron diferencias significativas entre DAPT abreviada y prolongada en la ocurrencia total ni en la recurrencia de NACE y MACCE. En cambio, los MCB fueron significativamente menores con la estrategia abreviada (HR 0,78; p=0,011), con un NNT de 38 para prevenir un MCB. La tasa de recurrencia de MCB fue similar entre ambos grupos.
Respecto a eventos secundarios, el sangrado BARC tipo 3 o 5 fue numéricamente menor con DAPT abreviada, aunque sin significación estadística. El BARC tipo 2 sí fue significativamente menor (HR 0,73; p=0,010), al igual que el BARC tipo 1 tanto en su forma total como recurrente. En particular, tras un primer BARC tipo 1, los sangrados recurrentes se redujeron a la mitad con DAPT abreviada (IRR 0,48; p=0,005).
Se observó además una reducción significativa de ACV totales e isquémicos con DAPT abreviada (HR 0,51 y 0,49, respectivamente), sin diferencias en la incidencia de infarto de miocardio ni trombosis del stent.
De los 316 MACCE registrados, el 22,5% ocurrió luego de un sangrado BARC, sin diferencias entre estrategias. El 15,8% de los MACCE se produjo tras un BARC tipo 3 o 5, también sin diferencias. En sentido inverso, 26 sangrados (4,1%) ocurrieron después de un MACCE, con distribución similar entre grupos.
El intervalo entre el primer y segundo evento MACCE fue mayor en el grupo con DAPT abreviada (90 vs. 29,9 días; p=0,018), principalmente por un mayor tiempo hasta un nuevo infarto. Los análisis de sensibilidad confirmaron la solidez de estos hallazgos.
Tras un sangrado BARC tipo 2, la reducción del tratamiento antitrombótico fue similar entre grupos. Sin embargo, luego de un infarto, la intensificación terapéutica fue más frecuente con DAPT abreviada, en su mayoría con el paso de SAPT a DAPT.
¿Qué nos deja este estudio?
La duración de DAPT de un mes se asoció con una incidencia total similar de NACE y MACCE, y con un riesgo total de sangrado reducido en comparación con una DAPT prolongada.
Al ofrecer una evaluación más completa de la carga clínica total, estos hallazgos respaldan el uso de una duración abreviada de DAPT tras una intervención coronaria percutánea en pacientes con alto riesgo de sangrado.
