La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) requiere una implementación temprana y completa de la terapia médica recomendada por las guías (GRMT) para mejorar el pronóstico. Aunque los beneficios de estos fármacos se evidencian en las primeras semanas de tratamiento, la adecuada prescripción y titulación en la práctica clínica habitual continúa representando un desafío, condicionado por barreras relacionadas con los pacientes, los profesionales de la salud y los sistemas sanitarios.
La mayoría de los estudios disponibles han puesto el foco en pacientes con ICFEr crónica, en quienes se espera que la GRMT ya esté optimizada. Sin embargo, persiste un vacío de conocimiento acerca de en qué etapas específicas del proceso de titulación surgen los obstáculos, particularmente en pacientes de novo, donde aproximadamente el 50% no ha recibido previamente tratamiento con GRMT.
El ensayo STRONG-HF aportó evidencia fundamental al demostrar que una titulación rápida de la GRMT, combinada con un seguimiento intensivo, mejora significativamente los resultados clínicos en la insuficiencia cardíaca aguda. Sobre la base de estos hallazgos, las guías actuales recomiendan iniciar y titular rápidamente la terapia dentro de las seis semanas posteriores a la hospitalización en pacientes en condiciones razonablemente estables. No obstante, dado que la mayoría de los pacientes incluidos en STRONG-HF presentaban insuficiencia cardíaca crónica en fase de empeoramiento, la aplicabilidad de esta estrategia en pacientes de novo, particularmente en el ámbito ambulatorio, aún no ha sido completamente explorada.
El estudio TITRATE-HF aborda esta brecha de conocimiento. Se trata de un registro prospectivo en curso, realizado en 48 hospitales de los Países Bajos, que analiza la secuenciación, la titulación y la factibilidad de una rápida implementación de la GRMT en pacientes con diagnóstico de IC con fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo (FEVI) <50% actual o previa.
Para este análisis se incluyeron en total 1508 pacientes con ICFEr de novo, con una edad mediana de 70 años, un 31% de mujeres y una FEVI mediana del 30%.
Dentro de las primeras seis semanas tras el diagnóstico, el 50% de los pacientes había recibido terapia cuádruple en algún momento, y el 46% la mantenía al cumplir las seis semanas.
A los seis meses, el 66,3% de los pacientes continuaba bajo tratamiento con las cuatro clases farmacológicas, aunque solo el 1,3% logró alcanzar las dosis objetivo para todas ellas.
Si bien los efectos secundarios explicaron entre el 20% y el 37% de los casos en los que no se alcanzaron las dosis objetivo, una gran proporción se atribuyó a la aceptación por parte de los médicos de dosis subóptimas.
La titulación de fármacos fue frecuente durante los primeros 60 días tras el diagnóstico, pero disminuyó notablemente después de ese período.
Las tasas de discontinuación para inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II), inhibidores del receptor de angiotensina–neprisilina (ARNI), betabloqueantes, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) fueron del 13%, 11%, 9%, 9%, 11% y 9%, respectivamente, principalmente debido a efectos secundarios o intolerancia.
La reintroducción de estas clases farmacológicas fue exitosa en más del 83% de los pacientes.
¿Qué podemos recordar?
El estudio TITRATE-HF demuestra que la iniciación rápida de la GRMT en pacientes con ICFEr de novo es factible en la práctica clínica real. Sin embargo, sus resultados también subrayan la necesidad de mantener una actitud proactiva para continuar la titulación de dosis más allá de los primeros meses, con el objetivo de alcanzar la optimización plena del tratamiento y, en consecuencia, mejorar los resultados a largo plazo.
