El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) ha emergido como una intervención fundamental para pacientes con estenosis aórtica grave, especialmente en aquellos con comorbilidades que contraindican la cirugía tradicional. La terapia antiplaquetaria juega un papel crucial en el manejo postoperatorio de estos pacientes, con el objetivo de prevenir eventos tromboembólicos. Sin embargo, la elección del régimen terapéutico sigue siendo objeto de debate en la práctica clínica.
Las guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2021 sugieren la monoterapia con aspirina (ASA) de por vida en pacientes sin indicaciones previas para anticoagulación, clasificándola en la recomendación de Clase IIa. De manera similar, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) también apoyan el uso de ASA como tratamiento único en este contexto.
Estas directrices se basan en estudios clínicos aleatorizados que han mostrado una mayor incidencia de sangrados en pacientes tratados con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) en comparación con aquellos que reciben monoterapia con ASA. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones, la práctica clínica real muestra una considerable variabilidad en el uso de la terapia antiplaquetaria post-TAVI, lo que resalta la necesidad de investigar su implementación y los resultados asociados con diferentes esquemas terapéuticos.
Con el fin de abordar esta cuestión, se llevó a cabo un estudio cuyo objetivo principal fue evaluar la utilización y los resultados de los regímenes de terapia antiplaquetaria post-TAVI en la práctica clínica diaria en pacientes sin indicaciones para anticoagulación y sin antecedentes de intervención coronaria percutánea reciente.
Agam Bansal y cols. realizaron un estudio retrospectivo utilizando la Red de Investigación TriNetX Analytics, que recoge datos de registros electrónicos de salud de aproximadamente 90 millones de pacientes, mayoritariamente de los Estados Unidos. Se identificaron pacientes mayores de 60 años que fueron sometidos a TAVI entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2023, según los códigos de procedimiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (ICD-10). Se excluyeron a los pacientes en tratamiento con anticoagulación (warfarina o anticoagulantes orales directos) o con antecedentes de intervención coronaria percutánea en el año previo al TAVI.
El principal objetivo del estudio fue evaluar la utilización de monoterapia con ASA tras el TAVI en pacientes sin indicaciones para anticoagulación. Además, se compararon los resultados a los 30 días y a 1 año (sangrado, mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico) entre los pacientes dados de alta con monoterapia con ASA y aquellos que recibieron DAPT (ASA + clopidogrel/ticagrelor/prasugrel).
De los 16,972 pacientes sometidos a TAVI entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de octubre de 2023, se excluyeron aquellos que recibían anticoagulación o angioplastia coronaria con implante de stent reciente (menos de 1 año antes del TAVI), quedando 10,967 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. De estos, 10,243 pacientes fueron dados de alta con terapia antiplaquetaria: el 43.0% recibió monoterapia con ASA, el 53.5% DAPT, el 3.0% monoterapia con clopidogrel, y el 0.5% restante recibió otros regímenes.
A los 30 días, la incidencia de sangrados fue significativamente mayor en el grupo que recibió DAPT en comparación con el grupo que recibió monoterapia con ASA (10.9% frente a 7.9%, HR 1.43, IC 95%, 1.23-1.62; P <0.001).
Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la necesidad de transfusión sanguínea (2.5% frente a 2.1%, P = 0.41), mortalidad por todas las causas (1.2% frente a 1.1%, P = 0.78), infarto de miocardio (0.9% frente a 1.1%, P = 0.31) ni accidente cerebrovascular isquémico (0.9% frente a 1.0%, P = 0.60).
A los 1 año, se observó una mayor incidencia de sangrados en el grupo de DAPT (19.3% frente a 15.6%, HR 1.31, IC 95%, 1.18-1.44; P <0.001), aunque no se encontraron diferencias significativas en la necesidad de transfusión sanguínea, mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio ni accidente cerebrovascular isquémico.
Las guías de 2021, basadas en los resultados del cohorte A del ensayo POPular TAVI, brindan una recomendación sólida para la monoterapia con ASA después del TAVI. Sin embargo, los hallazgos de este estudio muestran que aproximadamente el 54% de los pacientes fueron dados de alta con DAPT, mientras que solo el 43% recibió monoterapia con ASA, lo que indica una adherencia subóptima a las guías en la práctica clínica. A pesar de que el uso de DAPT se asoció con un riesgo significativamente mayor de sangrados, no se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas o en los eventos de accidente cerebrovascular isquémico.
El uso continuo de DAPT, a pesar de las recomendaciones claras de las guías, podría explicarse por una preocupación clínica respecto a los riesgos trombóticos, la dependencia de prácticas anteriores a las guías de 2021, y la recomendación de Clase IIa de la ACC/AHA, en lugar de la recomendación de Clase I.
¿Qué podemos recordar?
A pesar de las recomendaciones claras de las guías de usar monoterapia con ASA después del TAVI, este estudio revela que la implementación de estas guías es insuficiente en la práctica clínica real, con un uso prevalente de DAPT.
Este hallazgo resalta la necesidad urgente de mejorar la adherencia a las guías y de reducir los riesgos innecesarios de sangrado mediante intervenciones basadas en evidencia que favorezcan el uso de monoterapia con ASA.
