Estudios previamente publicados han dejado en evidencia que luego de un síndrome coronario agudo (SCA), existe un delicado balance entre el riesgo de ocurrencia de eventos isquémicos y hemorrágicos, donde durante el primer mes predominan los eventos trombóticos, mientras que luego del primer mes predominan los eventos hemorrágicos. En este contexto, hasta la fecha no existe evidencia disponible en relación a una estrategia óptima de desescalamiento de antiagregación plaquetaria durante la etapa de mantenimiento luego de un SCA.
El estudio TALOS-MI, presentado por el Dr. Chang en el segundo día del American College of Cardiology 2021, fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, cuyo principal objetivo fue determinar el efecto clínico neto del desescalamiento desde ticagrelor a clopidogrel, en la fase de estabilidad clínica luego de un SCA.
¿Qué población incluyó el estudio TALOS-MI?
Se incluyeron para el análisis pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) con revascularización exitosa mediante angioplastia coronaria (ATC), en tratamiento con doble terapia antiagregante con aspirina (AAS) y ticagrelor. Luego de 30 días desde el evento coronario índice, aquellos pacientes libres de eventos clínicos adversos se aleatorizaron en relación 1:1 a continuar tratamiento con AAS+ticagrelor, o a realizar desescalamiento de potencia antiagregante y continuar tratamiento con AAS+clopidogrel. Vale remarcar que la estrategia de descalamiento de antiagregación fue uniforme, y no guiada mediante test genéticos, y que se administró durante el periodo de switch 75 mg de clopidogrel luego de la última dosis de ticagrelor, sin mediar dosis de carga.
Se analizó como objetivo clínico neto al compuesto de mortalidad cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y sangrados según clasificación BARC 2-3 o 5, considerando un periodo desde 1 a 12 meses desde la ATC índice. Como objetivos secundarios se analizó al compuesto de muerte CV, IAM y ACV (compuesto isquémico), y al sangrado BARC 2-3 y 5 (compuesto hemorrágico). El análisis primario fue por intención de tratar y, de lograr el objetivo de no inferioridad, a continuación se realizó el análisis de superioridad.
Se incluyeron un total de 2697 pacientes, de los cuales 1349 recibieron estrategia de desescalamiento (AAS+CLO), y 1348 continuaron con la antiagregación previa (AAS+TIC). La edad promedio de la poblacion muestral fue de 60 años, con un prodiminio de sexo masculino (85%) y una elevada carga de comorbilidades concomitantes. La mayoría de los SAC fueron IAM con elevación del ST (IAMCEST, 55%). La ATC fue realizada por acceso radial en el 50%, el vaso culpable del SCA fue predominantemente la arteria descendente anterior y el 22% de los pacientes presentó enfermedad de al menos 2 vasos. Vale la pena remarcar que se observó una elevada adherencia farmacológica al tratamiento antiagregante a 5 y 10 meses, respectivamente, en ambos grupos analizados.
¿Qué demostró el estudio TALOS-MI?
Se observó una diferencia estadísticamente significativa en términos del objetivo primario, a favor de la estrategia de desescalamiento con AAS+CLO, en relación a AAS+TIC, demostrando no inferioridad (p<0.001), y superioridad (p<0.001), a 12 meses de seguimiento.
No se evidencio una diferencia significativa en el objetivo combinado isquémico, pero sí una diferencia a favor del subgrupo AAS+CLO en el compuesto hemorrágico (HR 0.52 [IC 95% 0.35-0.77]; p=0.001). A su vez, mediante el análisis de subgrupos pre especificado no se observaron interacciones estadísticamente significativas.
Vale resaltar que este subestudio se realizó mediante el análisis de una cohorte proveniente de Corea, con una elevada prevalencia de alelos CYP2C19, por lo que los datos observados en el presente estudio son difíciles de extrapolar a otras poblaciones. A su vez, la ocurrencia de eventos clínicos adversos observados fue menor que la esperada durante el cálculo de N muestral.
Durante la discusión científica de la sesión podemos destacar los siguientes puntos:
La Dra. Mehran contempló la posibilidad de error en la determinación de no inferioridad entre las estrategias analizadas, fundamentalmente por considerar dentro del objetivo de beneficio clínico neto a eventos isquémicos y hemorrágicos en conjunto. En este sentido, el investigador principal de estudio TALOS-MI, el Dr. Kiyuk Chang, aclaró que la tasa de eventos observados en TALOS-MI son similares a estudios clínicos comparables que compararon estrategias de desescalamiento de antiagregación plaquetaria, por lo que no pone en duda los hallazgos observados.
Por último, la Dr. Mehran menciona que desde el estudio pivotal PLATO, entendemos la superioridad en términos de eventos clínicos adversos del ticagrelor frente al clopidogrel, y menciona la dificultad de extrapolar los datos obtenidos del estudio TALOS-MI al resto de la población, considerando que este estudio solo incluyó una cohorte asiática, con una gran prevalencia de CYP2C19. Sería interesante reproducir estos datos en cohortes de pacientes de otras razas.
Reaccione a este Artículo
