Diversos registros han demostrado una coexistencia frecuente entre las valvulopatías mitral y aórtica, alcanzando un 25% del total de casos reportados. En este contexto, la interacción hemodinámica entre ambas hace estos casos clinicos más desafiantes en términos de implementar una estrategia terapéutica óptima, debido a que el incremento de la presión arterial sistólica causado por la estenosis valvular aórtica (EAo) puede exacerbar la insuficiencia valvular mitral (IM), y el volumen regurgitante incrementado puede conllevar a una sobreestimación del gradiente transvalvular aórtico, dificultando la identificación de la severidad de la valvulopatía aórtica.
En el 50% de los pacientes con EAo se observa una mejora de la IM luego de un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) y, de no observarse una mejora de la IM post TAVI podría realizarse un tratamiento percutáneo de la válvula mitral, aunque existe escasa evidencia de la factibilidad, seguridad e impacto clínico a largo plazo de este tratamiento percutáneo valvular secuencial.
El objetivo del presente estudio presentado durante las sesiones del Congreso EuroPCR 2021 por el Dr. Guy Witberg fue determinar el impacto de la IM residual post TAVI, en términos de mortalidad, y analizar el potencial beneficio del tratamiento percutáneo secuencial de ambas valvulopatías.
Se utilizó con este fin pacientes pertenecientes a un registro multicéntrico (AMTRAC) de 16 centros médicos de Europa. Se definió a la IM ‘significativa’ como una insuficiencia moderada-severa, y se analizó el impacto del TAVI en la IM a los 30 días desde el procedimiento valvular aórtico. A su vez, se definió a la ‘regresión de IM’ como a la transición de IM significativa a IM <moderada luego del TAVI.
De un total de 12472 pacientes pertenecientes al registro, solo 7303 presentaban datos de la valvulopatía mitral previo y post TAVI. A su vez, dentro de este subgrupo, sólo el 27.2% presentaba IM >moderada pre TAVI. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 81 años, con un 49.7% de sexo femenino y una puntuacion de score STS promedio de 5,3. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) promedio fue de 55.7%, y el promedio de orificio valvular aórtico fue de 0.79 cm2, siendo la etiología degenerativa la causa más frecuente de la IM (74.1%).
La persistencia de la insuficiencia mitral moderada-severa post TAVI se asoció a un incremento de la mortalidad y una mayor carga de síntomas en el seguimiento a largo plazo.
El subgrupo de pacientes con IM severa basal presentó mayor carga de comorbilidades concomitantes, en relación a otros grados de severidad de valvulopatía, como también se encontraban más sintomáticos de acuerdo a la clasificación NYHA. A su vez, los pacientes con IM persistente luego del procedimiento presentaron mayormente una patología degenerativa de la valvulopatía mitral, y mayor prevalencia de fibrilación auricular, en relación a los pacientes con regresión de IM post TAVI.
Con un periodo de seguimiento a 4 años, se evidenció que los pacientes con regresión de la IM post TAVI presentaron una mortalidad comparable al subgrupo de pacientes sin IM basal. Por el contrario, los pacientes con IM significativa persistente post TAVI presentaron una mayor mortalidad en el seguimiento, en relación a los pacientes sin IM o con regresión de IM post TAVI (HR 1.38 [IC 95% 1.06-2.04]; p=0.008). Hallazgos comparables se evidenciaron en relación a la presencia de síntomas post TAVI.
Mediante la estratificación por severidad de IM post TAVI y síntomas (según NYHA), se observó una diferencia estadísticamente significativa de mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes con IM persistente y NYHA III/IV, en relación a aquellos con IM persistente y NYHA I/II, regresión de IM o una IM basal no significativa.
Del total de procedimientos realizados, 131 pacientes fueron sometidos a un procedimiento de intervencionismo percutáneo mitral post TAVI y, dentro de este subgrupo, se realizó un pareamiento de 91 pacientes con IM persistente sometidos a una estrategia de tratamiento conservador. En este contexto, se observó una tendencia no significativa a mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes con tratamiento conservador de IM persistente post TAVI, en relación al tratamiento de ambas valvulopatías por etapas, evidenciando un mayor beneficio en reducción de síntomas con el tratamiento invasivo.
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