En la actualidad, el tratamiento específico y orientado del infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA) es motivo de debate. En este contexto, existe escasa evidencia científica en relación al beneficio del tratamiento con estatinas en este subgrupo de pacientes.
El objetivo de la presente revisión sistemática y meta-análisis de la evidencia, realizado por el Dr. Walter Masson y colaboradores (ARG) fue analizar el impacto del tratamiento con estatinas en pacientes con MINOCA.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, buscando en las bases de datos médicos MEDLINE, Embase, Science Direct, Scopus, Google Scholar y Cochrane estudios que hayan analizado el efecto del tratamiento con estatinas en pacientes con MINOCA, considerando aquellos que hayan reportado la ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y mortalidad por todas las causas en el seguimiento. A continuación, se realizó con los estudio seleccionados un meta-análisis de la evidencia mediante un modelo de efectos fijos (fixed-effects model).
En pacientes con infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA), el tratamiento con estatinas se asocia a una disminución del 35% de la ocurrencia de mortalidad total y del 22% de eventos cardiacos adversos mayores en el seguimiento.
Se incluyeron para el análisis 6 estudios observacionales que reportaron tratamiento con estatinas de pacientes con MINOCA. Del total de la cohorte incluida para este estudio, se consideró a 9129 pacientes bajo tratamiento con estatinas, mientras que 2042 fueron incluidos como grupo comparador control.
Mediante el análisis cuantitativo, se observó que el tratamiento con estatinas se asoció a una menor mortalidad por todas las causas, con una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (HR 0.65 [IC95% 0.56-0.75]). A su vez, El subgrupo de pacientes con MINOCA bajo tratamiento con estatinas presentó una menor prevalencia de MACE en el seguimiento, en relación al subgrupo comparador, con una diferencia estadísticamente significativa (HR 0.78 [IC95% 0.69-0.88]).
El Dr. Walter Masson, investigador principal del estudio, nos comentó sobre los principales hallazgos observados en su estudio:
“El cuadro clínico conocido como MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease), representa entre el 5 y el 7% de los pacientes que se internan por un síndrome coronario agudo, por lo que los autores desarrollaron una revisión sistemática y un meta-análisis, con el objetivo de establecer si el uso de las estatinas en pacientes con MINOCA reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE) o impacta sobre la mortalidad. Seis estudios fueron incluidos para el análisis cualitativo (11171 pacientes), mientras que cinco estudios fueron seleccionados para el análisis cuantitativo (10930 pacientes; cuatro estudios para mortalidad y tres estudios para MACE). El principal hallazgo de nuestro trabajo fue que el uso de estatinas en pacientes con MINOCA redujo un 22% el riesgo de MACE y un 35% el riesgo de mortalidad. Como limitaciones, al tratarse de un análisis de estudios observacionales, la presencia de sesgos es altamente probable. Por otro lado, las poblaciones incluidas en los estudios seleccionados, las definiciones de MINOCA utilizadas o los tiempos de seguimiento fueron heterogéneos. Sin embargo, la heterogeneidad estadística fue baja y el análisis de sensibilidad mostró que los resultados fueron robustos”
Al consultarle sobre el potencial mecanismo fisiopatológico implicado en este efecto beneficioso de las estatinas, el Dr. Masson nos relata: “Desde el punto de vista fisiopatológico, el abordaje es complejo. Esto se debe fundamentalmente a que bajo el término “MINOCA” se agrupan varias entidades clínicas. El vasoespasmo coronario, la disección espontánea de un vaso coronario, y, fundamentalmente, el accidente de una placa aterosclerótica no significativa (ulceración, erosión, disrupción), son causas frecuentes de MINOCA. La miocarditis y el síndrome de Takotsubo han sido excluidos recientemente de este cuadro clínico. En el caso del vasoespasmo, algunos reportes sugieren que el efecto beneficioso de las estatinas podría explicarse por una disminución de la hiper-reactividad de las células musculares lisas presentes en la placa aterosclerótica y a la mejoría de la función endotelial. Si bien la disección coronaria no suele asociarse a una placa aterosclerótica accidentada, esta asociación es posible. Consecuentemente, el uso de estatinas en un subgrupo de pacientes podría tener un efecto beneficioso. Finalmente, es más claro que las propiedades hipolipemiantes y anti-inflamatorias de las estatinas podrían impactar en forma directa en las placas ateroscleróticas no significativas, transformándolas en placas más “estables” y disminuyendo el riesgo de accidente de placa en cualquiera de sus formas.
En términos de la relevancia de los hallazgos observados en su estudio, el Dr. Masson nos comparte: “El pronóstico de los pacientes con MINOCA también es heterogéneo. Si bien suelen ser pacientes más jóvenes y con una menor prevalencia de los factores de riesgo clásicos, no todos los estudios coinciden en cuanto al riesgo de recurrencia de eventos. Algunos trabajos sugieren que el riesgo es menor al observado en el IAM “clásico”, pero otros indican que el riesgo puede ser similar, e inclusive, mayor. En este contexto, es relevante encontrar tratamientos que puedan tener impacto directo en el pronóstico. Al momento de darle el alta al paciente con MINOCA desde la unidad coronaria, surge sistemáticamente la misma pregunta ¿Debo darle estatinas?. Las guías de práctica clínica no aportan mucho en este punto.
Es abrumadora la evidencia de las estatinas en diferentes situaciones clínicas, tanto en prevención primaria como secundaria. Sin embargo, en el caso puntual de los pacientes con MINOCA, la evidencia es limitada y no siempre concordante en cuanto a sus hallazgos. Por lo tanto, la técnica del meta-análisis, nos permite agrupar toda la información disponible, aproximar un resultado y disminuir la incertidumbre. Sin embargo, debido a las limitaciones de nuestro trabajo (fundamentalmente relacionadas con el bajo número de estudios incluidos y el diseño de los mismos), es fundamental llevar a cabo un estudio clínico aleatorizado que confirme o no los resultados de nuestra investigación.
Primer meta-análisis de tratamiento con estatinas en MINOCA.
Las estatinas reducen la ocurrencia de MACE y mortalidad en MINOCA.
Revisión sistemática y meta-análisis de la literatura.
El meta-análsis se realizo a partir de estudios observacionales.
No se realizo el análisis por eventuales variables confundidoras.
Sería interesante realizar este análisis mediante la estratificación según FEVI post evento índice.
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