Guías ESC 2021 Insuficiencia Cardíaca

Durante el primer día del Congreso Europeo de Cardiología 2021, se presentaron las nuevas Guías de Insuficiencia Cardíaca (IC).

Compartimos los mensajes claves de esta nueva guía:

Uno de los primeros cambios fue la revisión de la nomenclatura de IC. Aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre el 41% y el 49% se definen como “IC con FEVI levemente reducida” (ICFElr). La IC con FEVI≤40% continua siendo IC con FEVI reducida (ICFEr) y la IC con FEVI ≥ 50% sigue siendo IC con FEVI preservada (ICFEp).

En lo que respecta al diagnóstico, todos los pacientes con sospecha de IC deben tener un electrocardiograma (IC), medición de péptidos natriuréticos (IB), ecocardiograma transtorácico (IC), Rx de Tórax (IC) y laboratorio que incluya: hemograma, función renal, electrolitos, función tiroidea, glucemia en ayuno y HbA1c, lípidos, perfil férrico (ferritina y saturación de transferrina) (IC). La resonancia magnética cardíaca se recomienda para evaluar la estructura miocárdica y la función en aquellos pacientes con mala ventana acústica con el ecocardiograma (IC) y para caracterizar el miocardio en sospecha de enfermedad infiltrativa, miocarditis, VI no compacto, amiloidosis, etc (IC).

En pacientes con ICFEr en CF II o más , se suma al manejo médico sacubitril/valsartán con una indicación IB como alternativa a los IECA si continúan sintomáticos y los inhibidores SGLT2 dapagliflozina o empagliflozina (IA).
Por lo que el tratamiento de estos pacientes se basa entonces en IECA, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona y dapagliflozina o empagliflozina con indicación IA y sacubitril/valsartan (IB) para reducir el riesgo de mortalidad y la hospitalización por IC.
En estos pacientes, el inicio de sacubitril/valsartán en pacientes que no venían tratados con IECA previamente tiene una recomendación IIb.
La ivabradina puede considerarse en los pacientes con FEVI ≤35% en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca≥ 70 xmin a pesar de los BB o si existen contraindicaicones a los BB (IIA).

Para la prevención primaria de muerte súbita, se recomiendan los cardiodesfibriladores implantables (CDI) en pacientes sintomáticos con FEVI ≤ 35% a pesar de 3 meses de tratamiento médico ópimo si tienen una supervivencia estimada > 1 año. Para miocardiopatías de etiología isquémica la recomendación es IA y no isquémica IIa. No se recomienda el implante de CDI dentro de los 40 días del un infarto, ni en pacientes en CF IV que no sean candidatos a terapias avanzadas (III)

La terapia de resincronización cardíaca se recomienda para ICFEr sintomática en ritmo sinusal con FE ≤ 35%, con QRS ≥150 mseg con imagen BCRI a pesar del tratamiento médico óptimo. (IA)
Tiene el mismo nivel de recomendación independientemente de los síntomas o de la duración del QRS , si existe bloqueo AV de alto grado con necesidad de marcapasos e incluye a los pacientes en FA.

Estrategia de tratamiento avanzadas de la IC (trasplante cardíaco/soporte circulatorio mecánico) pueden ser apropiadas en pacientes seleccionados

En pacientes con ICFElr, en CF II-IV los diuréticos tienen una recomendación clase IC para aliviar congestión mientras que los IECA, beta bloqueantes, antagonistas de la aldosterona, sacubitril/valsartán podrían ser considerados para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte (IIB)

El diagnóstico de ICFEp requiere evidencia objetiva de anormalidades cardiacas estructurales o funcionales así como concentraciones plasmáticas elevadas de péptidos natriuréticos consistentes con la presencia de disfunción diastólica del VI y presiones de llenado del VI elevadas. Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado reducir la morbimortalidad en pacientes con ICFEp.

Se recomienda que todos los pacientes con IC se inscriban en un programa multidisciplinario de manejo de la IC (IA) y que reciban la vacuna antigripal y antineumococcica para prevenir hospitalizaciones por IC (IIA)
Se recomienda la realización de ejercicio para todos los pacientes que puedan, para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y reducir la hospitalización por IC.

Los pacientes con IC avanzada refractaria al tratamiento medico o con dispositivos y que no tienen contraindicaciones absolutas deben ser referidos para ser evaluados para trasplante cardiaco (I).

Existen 4 formas mayores de presentación clínica de IC aguda: IC descompensada, edema agudo de pulmón, IC derecha o shock cardiogénico.
El tratamiento de la IC aguda se basa en la administración de diuréticos para tratar la congestión, inotrópicos y soporte circulatorio mecánico de corta duración para hipoperfusión periférica.
Los pacientes hospitalizados por IC deben ser evaluados cuidadosamente para excluir signos persistentes de congestión. El tratamiento oral debe optimizarse antes del alta. (IC)

Debe considerarse, además de la anticoagulación oral (IA), una estrategia de control del ritmo, que incluya ablación por catéter en pacientes en quienes los síntomas y/o la disfunción cardiaca se asocian con la fibrilación auricular (IIA).

En los pacientes con estenosis valvular aórtica severa sintomática se recomienda cirugía de reemplazo valvular aórtica o implante valvular aórtico percutáneo, de acuerdo a la evaluación y consejo del Heart Team (IB)
Los pacientes con insuficiencia mitral secundaria (IMS) significativa aislada y con criterios COAPT, deben ser considerados para reparación percutánea borde a borde (IIa), mientras que aquellos con IMS y enfermedad coronaria , que necesitan revascularización deben ser considerados para cirugía.

Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo II sean tratados con inhibidores SGLT2 ( canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos cardiovasculares mayores, disfunción renal en estadio terminal y la mortalidad cardiovascular (IA)

Los pacientes deber ser evaluados periódicamente para detectar la presencia de anemia y de deficiencia de hierro (IC) y debe considerarse la administración de suplementos de hierro carboximaltosa en pacientes sintomáticos con FEVI < 45% y deficiencia de hierro y en los pacientes recientemente hospitalizados por IC y con FEVI ≤ 50% con deficiencia de hierro (IIa)