Hígado Graso y Falla Cardíaca

Tradicionalmente la enfermedad de hígado graso y su forma más severa, la esteatohepatitis no alcohólica, hasta hace poco eran vistas como condiciones casi exclusivas de las personas con sobrepeso y/o obesidad, pero recientemente se ha descrito que la frecuencia con la que se presentan en individuos no obesos no es nada despreciable. La variabilidad de manifestaciones y la progresión dependerán de la predisposición genética (genes IRS 1, ENPP1, GCKR) y otros factores en estudio como la proteína SPARC que se asocia al aumento de la inflamación y fibrosis; también se interpreta su presencia como una protección contra la carcinogénesis.

Esta revisión narrativa de Mantovani y colaboradores ¹ está destinada a llamar la atención sobre la relación entre insuficiencia cardíaca y la enfermedad no alcohólica de hígado graso (NAFLD por sus siglas en inglés), término que se ha sustituido por el de enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD, en sus siglas en inglés) de acuerdo con el consenso de expertos hepatólogos recién publicado ². Es importante acotar que este cambio de NAFLD a MAFLD contribuye a incrementar la percepción sobre la enfermedad del hígado graso entre los médicos de atención primaria, especialistas y pacientes, necesitando para su diagnóstico la comprobación de esteatosis hepática y cualquiera de los siguientes criterios: a) sobrepeso/obesidad; b) diabetes mellitus tipo 2 y c) evidencia clínica de desregulación metabólica.

Sin embargo, antes de entrar en detalle, vale la pena conocer algunos datos sobre la epidemiología de las enfermedades hepáticas publicados por Asrani y colaboradores ³:

Las enfermedades hepáticas son responsables de cerca de dos millones de muertes al año, repartidos en un millón para las complicaciones de la cirrosis y el otro para le hepatitis viral y carcinoma hepatocelular.
La cirrosis ocupa el undécimo lugar como causa de muerte en el mundo y se ubica entre las primeras 20 causas de años de vida perdidos ajustados a la discapacidad (DALY por sus siglas en inglés).
Cerca de dos millardos de personas en el mundo consumen alcohol y más de 75 millones se diagnostican con trastornos por abuso del alcohol y están en riesgo de sufrir una enfermedad hepática debido al alcohol.
Cerca de dos millardos de personas en el mundo son obesos o con sobrepeso y más de 400 millones sufren de diabetes, ambas condiciones son factores de riesgo de enfermedad o carcinoma del hígado.

Debido al crecimiento indetenible del sobrepeso/obesidad y la conducta sedentaria, ambos condicionantes importantes para el desarrollo de diabetes tipo 2 (DM2), la integridad de la salud cardiometabólica va en serio detrimento y con ello una mayor prevalencia de MAFLD, representando con ello un serio desafío a la salud pública.

Como MAFLD se entiende hoy día como un trastorno multisistémico heterogéneo con una variedad de modificadores, espectro de la enfermedad e historia natural asociado con un mayor riesgo de complicaciones, no solo hepáticas sino también extrahepáticas como enfermedad cardiovascular o vascular cerebral, DM2, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica, apnea obstructiva del sueño y cánceres extrahepáticos ^4,5.

Los retos planteados por MAFLD en la práctica clínica se pueden resumir en:

Los pacientes en riesgo no son reconocidos ni detectados.
Con frecuencia el hígado graso se cataloga como una variación normal o limítrofe.
Muchos clínicos no reconocen que la condición supone un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

La evidencia es creciente en cuanto a la magnitud del riesgo de insuficiencia cardíaca de nueva aparición con la severidad de la MAFLD, existiendo múltiples mecanismos fisiopatológicos potenciales que pueden explicar dicha asociación. Los pacientes con MAFLD desarrollan alteración en diferentes biomarcadores de enfermedad cardiovascular (disfunción endotelial, rigidez arterial, grosor de la mioíntima arterial), aterosclerosis coronaria de forma acelerada, alteraciones del miocardio (principalmente remodelado cardíaco e hipertrofia) y del ritmo cardíaco (comúnmente fibrilación auricular), lo cual pude preceder y favorecer el desarrollo de la insuficiencia cardíaca de novo. Más aún, existe suficiente evidencia para considerar a MAFLD con un factor de riesgo significativo e independiente para enfermedad cardiovascular clínica y subclínica ya que los estudios de seguimiento por varios años han demostrado que la mortalidad cardiovascular es la causa más importante de muerte en los pacientes con MAFLD.

Por último, aunque no menos relevante, parece ser que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada es tan común en estos pacientes como su contraparte con fracción de eyección reducida, aunque con las dificultades en el manejo terapéutico entre las primeras _6,7.

Es obvio que las investigaciones seguramente van a deparar algunas sorpresas en los años venideros en cuánto se conozca mejor esta patología y su impacto sobre el sistema cardiovascular.

Lo anteriormente expuesto cual resalta la importancia del despistaje y seguimiento del paciente con MAFLD por su mayor riesgo de falla cardíaca y muerte por enfermedad cardiovascular, destacando que ciertas drogas antihiperglucemiante de última generación como las glifozinas y los inhibidores del GLP-1 pueden ser de gran utilidad en estos pacientes en reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca.