En la actualidad, los cardiodesfibriladores implantables (CDI) han evolucionado hasta convertirse en el tratamiento principal para la prevención primaria y secundaria de la muerte súbita cardíaca. Sin embargo, el riesgo de complicaciones asociadas a los CDI transvenosos (CDI-TV), en particular aquellas relacionadas con el cable del dispositivo y las infecciones sistémicas, representan una causa frecuente de morbilidad. El desprendimiento del cable, la perforación cardiaca y los traumatismos relacionados con la inserción, como el neumotórax y las lesiones vasculares, son complicaciones tempranas frecuentes del implante de un CDI-TV, mientras que la trombosis venosa, la disfunción de la válvula tricúspide y la fractura del cable son complicaciones que pueden aparecer en el seguimiento.
El CDI subcutáneo (CDI-S) fue diseñado para superar estas complicaciones mediante su implante extratorácico, pudiendo así reducir la morbilidad de los pacientes, las hospitalizaciones y los costos para el sistema de salud.
El ensayo ATLAS S-ICD fue un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado realizado en 14 centros de Canadá, con el objetivo de demostrar la superioridad del CDI-S frente al CDI-TV en lo que respecta a la ocurrencia de complicaciones graves relacionadas con el cable del dispositivo.
Ingresaban al estudio los pacientes entre 18 y 60 años con indicación primaria o secundaria de CDI; y aquellos >60 años si presentaban además un síndrome arrítmico hereditario, o factores de riesgo para desarrollar complicaciones relacionadas a los cables del CDI (hemodiálisis, antecedentes de infección de CDI o marcapasos, cirugía de reemplazo valvular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica en estadío avanzado).
El punto final primario de seguridad a 6 meses fue el compuesto de todas las complicaciones perioperatorias relacionadas con los cables del dispositivo: hemotórax/neumotórax, perforación cardiaca, taponamiento, derrame pericárdico y pericarditis, desprendimiento del electrodo o perdida de estimulación/sensado que requiere revisión, insuficiencia tricuspídea nueva moderada-severa o severa y trombosis venosa profunda de la extremidad superior ipsilateral.
Como punto final secundario a 6 meses se evaluó el compuesto de infección que requiere cirugía, hematoma significativo en el bolsillo del dispositivo, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte.
Se incluyeron 503 pacientes que fueron aleatorizados en relación 1:1 al implante de un CDI-S (EMBLEMTM, Boston Scientific, n=251) o CDI-TV unicameral (n=252).
Con respecto a las características basales, se encontraban bien balanceadas, 87% eran menores de 60 años, 74% de hombres, 19% de diabéticos, 9% con episodios previos de taquicardia ventricular (TV) sostenida y 48% de pacientes con insuficiencia cardiaca previa.
En cuanto al tratamiento antiarrítmico, el 78% se encontraba tratados con betabloqueantes distintos al sotalol, 1% reciban sotalol y 5% amiodarona. La patología de base más frecuente fue la enfermedad coronaria, seguida por la miocardiopatía dilatada y la miocardiopatía hipertrófica.
El CDI-S demostró ser superior al CDI-TV al reducir un 92% la tasa de complicaciones serias relacionadas con los cables del dispositivo a 6 meses (0.4% vs. 4.8%, OR 0.08, IC95%: 0.002-0.550, p=0.003).
Se observó una tendencia no significativa a favor del CDI-S a presentar un menor número de complicaciones que requirieron intervención quirúrgica (p=0.05), y no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en el punto final secundario de seguridad a 6 meses (4.4% vs. 5.6%, OR 0.780, IC95%: 0.350-1.750, p=0.55).
Los pacientes en el grupo CDI-S presentaron más frecuentemente dolor en el sitio del CDI que fue medido en una escala de valoración numérica de 10 puntos, tanto el dia del implante (4.2 ± 2.8 vs. 2.9 ± 2.2; P < 0.001) como al mes de seguimiento (1.3 ± 1.8 vs. 0.9 ± 1.5; P = 0.035).
La efectividad del CDI, definida como la tasa de fallo en la primer descarga del dispositivo para la conversión de la arritmia, fue similar entre ambos subgrupos. Así, en el 99,2% de los pacientes del grupo CDI-S y en el 99.6% de los pacientes del grupo CDI-TV se logró finalizar la arritmia ventricular luego de la terapia impartida.
Las tasas anuales de descargas inapropiadas fueron bajas en ambos grupos (2.7%/año en la rama CDI-S y 1.2%/año en la rama CDI-TV), sin observarse diferencias significativas entre ambos subgrupos.
En el grupo CDI-S, la causa más frecuente de descargas inapropiadas fue el sobresensado de la onda T (37.5%), seguido de la interferencia electromagnética (31.2%) y el 80% de estas últimas fueron causadas por unidades de estimulación nerviosa electrónica transcutánea.
Las descargas inapropiadas debidas a arritmias auriculares fueron un 82% menos probables en los pacientes que recibieron un CDI-S; sin embargo, estas fueron la causa principal de descargas inapropiadas en los CDI-TV (71.4% vs 12.5%).
¿Qué podemos recordar?
El CDI-S fue superior al CDI-TV en la prevención de las complicaciones graves asociadas a los cables de los dispositivos, con una reducción del 92% a los 6 meses del implante.
Sumado a esto y considerando la elevada eficacia de ambos tipos de dispositivos con una baja tasa de descargas inapropiadas, estos resultados demuestran que el CDI-S es una alternativa atractiva al CDI-TV para pacientes con riesgo de muerte súbita cardiaca sin indicación de estimulación cardiaca concomitante, lo que permitirá aumentar su indicación en la práctica diaria, especialmente en pacientes jóvenes y activos, y en aquellos con mayor riesgo de desarrollar infecciones y complicaciones asociadas al cable del dispositivo.
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