Una proporción considerable de pacientes que sufre un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y que son transferidos desde hospitales periféricos, no tienen acceso a la angioplastia primaria (ATCp) dentro de los 120 minutos del primer contacto medico (PCM).
Las guías clínicas, recomiendan la administración de trombolíticos (TL) en el marco de una estrategia farmacoinvasiva (FI) cuando la ATCp no esta disponible dentro de los 120 min del PCM. Estudios previos han indicado que el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) y de sangrado mayor no intracraneal aumenta a partir de los 60 años, cuando se administra una dosis completa de alteplase y tenecteplase (TNK).
Durante la segunda jornada del Congreso ACC 2023, el Dr. Paul Armstrong presentó los resultados del estudio STREAM-2, ensayo aleatorizado, realizado con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de una dosis reducida de TNK en el marco de una estrategia FI frente a la ATCp en pacientes mayores de 60 años con IAMCEST.
Los pacientes de 60 años o más dentro de las 3 h del inicio de los síntomas, con al menos 2 mm de elevación del ST en dos derivaciones contiguas y que no podían someterse a una ATCp dentro de la primera hora del inicio de los síntomas, fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 2:1 a una estrategia FI con una dosis reducida de TNK o ATCp.
Junto al TNK se administraba aspirina, una carga de 300 mg de clopidogrel y enoxaparina según las recomendaciones de las guías clínicas. Luego de 90 minutos del bolo de TNK se realizaba un ECG y dependiendo de la reperfusión, los pacientes eran derivados para ATC de rescate o una angiografía electiva y angioplastia según fuera necesario.
Como criterios de eficacia se evaluó la resolución del segmento ST luego de la ATC y el compuesto de muerte por todas las causas , shock, insuficiencia cardiaca y reinfarto a 30 días.
Como criterios de seguridad se evaluó la ocurrencia de ACV y sangrados mayores no intracraneales.
Se aleatorizaron 604 pacientes a una estrategia FI (n=401) o ATCp (n=201).
La edad media de la población era 70±8 años, con un 27% de pacientes de 75 años o más, y 32% de mujeres. El 92.7% se encontraba en Killip I y el 42% eran infartos de localización anterior.
Con respecto a los tiempos al tratamiento, el tiempo desde el inicio de los síntomas a la aleatorización fue 97 minutos en el grupo FI y 92 minutos en el grupo ATCp. Sin embargo, el tiempo desde el inicio de los síntomas a la administración del TNK fue 110 minutos y desde el inicio de los síntomas a la ATCp fue 190 minutos (p<0.001).
En el ECG basal, la sumatoria de la desviación del ST fue similar en ambos grupos (15 mm en ambos grupos).
Luego de la administración de TNK el 70.3% de los pacientes presentó una resolución del ST ≥50% y el 34% requirió ATC de rescate y el 86% angioplastia.
No hubo diferencias significativas en el flujo TIMI 3 post-ATC entre ambos grupos.
No hubo diferencias significativas en el punto final primario (muerte por todas las causas , shock, insuficiencia cardiaca y reinfarto) a 30 días entre la estrategia FI y la ATCp (12.8% vs 13.3%, RR 0.96, IC95%: 0.62-1.48).
La mortalidad por todas las causas y cardiovascular fue similar en ambos grupos.
La incidencia de hemorragia intracraneal (1.5% vs 0%) y de sangrado mayor no intracraneal (1.3% vs 1%) no difirieron estadísticamente entre ambos grupos.
¿Qué podemos recordar?
Comparado con la ATCp, una estrategia FI con media dosis de TNK en pacientes con IAMCEST ≥60 años resultó en una reperfusión efectiva basada en resolución del ST, resultados angiográficos y eventos clínicos a 30 días.
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