Las guías de práctica clínica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) recomiendan implementar una estrategia farmacoinvasiva (FI) en caso de que la angioplastia primaria (ATCp) no esté disponible dentro de los 120 minutos desde el primer contacto médico (PCM).
En el estudio STREAM-1 se observó que, en pacientes con IAMCEST que se presentaron dentro de las 3 h del inicio de los síntomas y no podían someterse a una ATCp en la primera hora desde el PCM, la estrategia farmacoinvasiva con tenecteplase (TNK) demostró ser no inferior a la ATCp.
Se observó un exceso de hemorragia intracraneal (HIC) en los pacientes de 75 años o más lo que llevó a una modificación del protocolo que permitía reducir a la mitad la dosis de TNK ajustada al peso, y no se observaron nuevas HIC.
Actualmente, se desconoce si una estrategia FI con media dosis de TNK es eficaz y segura en pacientes de edad avanzada cursando un IAMCEST.
Se publicaron los resultados del estudio STREAM-2, presentados en el Congreso ACC 2023.
Este estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto, fue iniciado por investigadores e incluyó a pacientes de 60 años o más, con un peso ≥ 55 kg que se presentaron dentro de las 3 h del inicio de los síntomas con evidencia electrocardiográfica de IAMCEST (≥2 mm de elevación del segmento ST en 2 derivaciones contiguas) y que no podían someterse a una ATCp dentro de 1 hora.
Los pacientes se asignaron aleatoriamente en una proporción 2:1 para recibir tratamiento con media dosis de TNK seguida de angiografía coronaria y ATC si fuera necesario entre las 6 y 24h luego de la aleatorización o recibir ATCp.
Como criterios de eficacia se evaluaron la proporción de pacientes con resolución del segmento ST ≥50% y el compuesto de muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto a 30 días.
Como eventos de seguridad se evaluó la ocurrencia de accidente cerebrovascular (ACV) y el sangrado no intracraneal.
Se incluyeron 604 pacientes, de los cuales 401 fueron aleatorizados a una estrategia FI y 203 a ATCp. En el grupo FI, la proporción de pacientes asignados en el ámbito prehospitalario fue similar a la proporción de pacientes asignados en hospitales comunitarios (47.4% vs 52.65).
La edad media de la población fue de 70.5 años, con un 27.5% de pacientes de ≥ 75 años y un 33% de mujeres.
Globalmente, la mediana de tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas a la aleatorización fue de 97 min para la estrategia farmacoinvasiva y 92 min para la ATCp.
La mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la administración de TNK o la colocación del introductor fue de 10 y 81 minutos respectivamente.
Mientras que los pacientes asignados a una estrategia FI recibieron el bolo de TNK dentro de los 10 minutos, independientemente de la localización de la aleatorización, el tiempo al introductor fue menor para los pacientes sometidos a ATCp y asignados aleatoriamente en una ambulancia en comparación con aquellos aleatorizados en un hospital comunitario (65 vs 110 minutos, respectivamente).
La comparación de los 2 grupos de tratamiento en los momentos preespecificados luego de la ATC o la última angiografía, mostro que el 85.2% de los pacientes sometidos a la estrategia FI y el 78.4% de los pacientes sometidos a ATCp alcanzaron una resolución del segmento ST ≥50%.
El flujo TIMI 3 luego de la administración de TNK fue del 52.8% vs. 18.9% antes de la ATCp, y en la última angiografía fue del 87% en ambos grupos.
El 42,2% de los pacientes que recibieron TNK requirieron una ATC de rescate, que se realizó con una mediana de tiempo de 142 minutos luego de la aleatorización.
El punto final clínico combinado ocurrió en el 12.8% de los pacientes sometidos a una estrategia FI y en el 13.3% de los pacientes sometidos a ATCp (RR 0.96, IC95%: 0.62-1.48).
No se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas (9,3% vs 8.9%) ni en la mortalidad cardiovascular (7.3% vs 8.4%) entre los pacientes sometidos a una estrategia FI o ATCp respectivamente.
En el análisis por subgrupos preespecificados, se observaron resultados similares a los globales, excepto por un menor incidencia del punto final combinado en el grupo de estrategia FI asignado aleatoriamente dentro de la hora del inicio de los síntomas.
Se registraron 6 casos de hemorragias intracraneales en el grupo farmacoinvasivo (1.5%) de las cuales 3 fueron violaciones de protocolo.
No se produjo ninguna hemorragia intracraneal en el grupo ATCp.
La incidencia de sangrado mayor no intracraneal fue baja en ambos grupos (<1.5%).
¿Qué podemos recordar?
Una estrategia farmacoinvasiva con media dosis de TNK ajustada al peso, es una estrategia de reperfusión eficaz en los pacientes de edad avanzada con IAMCEST de presentación precoz, adecuadamente seleccionados y dentro de un contexto global en el que no es posible realizar una ATCp a tiempo.
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