La fibrilación auricular (FA) representa la arritmia cardíaca sostenida más frecuente y se asocia con un incremento en el riesgo de eventos tromboembólicos. En este contexto, los anticoagulantes orales (ACO) desempeñan un papel clave en la prevención de estos eventos, aunque su uso se asocia con un mayor riesgo de sangrado.
La oclusión de la orejuela auricular izquierda (OAI) surge como una alternativa no farmacológica para prevenir los eventos tromboembólicos en pacientes con FA, en especial en aquellos que han experimentado sangrados graves o presentan contraindicaciones para ACO. A pesar de la evidencia que respalda su eficacia, aún no se ha establecido la estrategia antitrombótica óptima luego del procedimiento, que busca reducir el riesgo de trombosis relacionada con el dispositivo (TRD), particularmente elevado durante el periodo de endotelización.
En este contexto, y con el objetivo de comparar la eficacia y seguridad de diversas estrategias antitrombóticas luego de la OAI, Pedro E. P. Carvalho y cols. realizaron un metaanálisis en red que incluyó 41 estudios (39 observacionales y 2 aleatorizados) con 12.451 pacientes con FA no valvular.
Se evaluaron varias estrategias antitrombóticas: anticoagulantes orales directos (ACOD), antagonistas de la vitamina K (AVK), tratamiento antiagregante único (TAU), doble antiagregación plaquetaria (DAT), ACOD más TAU, AVK más TAU y la ausencia de tratamiento antitrombótico.
El punto final primario de eficacia fue la trombosis relacionada con el dispositivo, definida como la presencia de un trombo adherido a la superficie auricular del dispositivo en el ecocardiograma transesofágico o tomografía computada cardiaca.
El punto final primario de seguridad fue el sangrado mayor.
La edad media de la población total fue 72 años, con 61.9% de hombres y un promedio de puntaje de CHA2DS2-VASc y HAS-BLED de 4.2 y 3, respectivamente. El dispositivo implantado más frecuentemente fue el Watchman (60.5%).
Por lo general, la duración de los ACO o AVK varió entre 30 y 90 días luego del procedimiento. Tras ese periodo, se discontinuó la ACO y se administró DAP hasta cumplir 3-6 meses luego del procedimiento, continuando despues con TAU.
En el caso de los pacientes que recibieron DAP y TAU, el tratamiento osciló entre 1 y 6 meses. La DAP se redujo a TAU, mientras que aquellos bajo TAU lo mantuvieron indefinidamente o lo suspendieron.
El tratamiento con ACOD + TAU (OR 0.14, IC95%: 0.03-0.60, p=0.009), AVK (OR 0.35, IC95%: 0.12-1, p=0.049), la DAP (OR 0.35, IC95%: 0.16-0.76, p=0.008) y los DOAC (OR 0.36, IC95%: 0.14-0.96, p=0.041) se asociaron con un menor riesgo de TRD en comparación con la ausencia de tratamiento antitrombótico.
No se observaron diferencias significativas entre las diferentes estrategias antitrombóticas.
Con respecto a los sangrados, los 7 regímenes antitrombóticos presentaron una incidencia comparable de sangrado mayor
En el análisis de las puntaciones P, la monoterapia con ACOD fue la estrategia con mayor probabilidad de reducir los episodios tromboembólicos y los sangrados mayores.
Los ACOD se asociaron con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los AVK (OR 0.39, IC95%: 0.17-0.89, p=0.025).
La DAP, en comparación con la TAU se asoció con un menor riesgo de eventos tromboembólicos (OR 0.50, IC95%: 0.29-0.88, p=0.016), sin diferencias en el sangrado mayor.
¿Qué podemos recordar?
En este metaanálisis en red que compara las terapias antitrombóticas iniciales luego de la OAI, la monoterapia con ACOD tuvo la mayor probabilidad de menores eventos tromboembólicos y sangrados mayores.
La DAP se asoció a una menor incidencia de episodios tromboembólicos en comparación con la TAU y puede ser una opción preferible en pacientes que no toleren la anticoagulación.
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