La importancia del ejercicio cardiovascular en la prevención y mitigación de las enfermedades cardiovasculares ha existido durante mucho tiempo y no hay lugar a dudas sobre sus beneficios. Si bien la evidencia proviene, principalmente, de estudios observacionales no hay duda su respaldo aún más por algunos ensayos aleatorios, meta análisis, y estudios en animales. Como resultado, las pautas de actividad física recomendadas por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón sugieren una intensidad moderada, entrenamiento con ejercicios cardiorrespiratorios durante al menos 30 minutos al día, 5 días a la semana, para adultos sanos. Además de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), el ejercicio mejora la capacidad funcional y calidad de vida en la población con alguna afectación cardiovascular como la insuficiencia cardíaca y puede mejorar los desenlaces clínicos finales, aunque este último aspecto ha sido difícil de establecer de manera inequívoca.
A pesar de la amplia aceptación de los beneficios del ejercicio en la prevención y tratamiento de las ECV quedan muchas preguntas por responder que, en parte, reflejan limitaciones inherentes a los estudios de intervenciones en el estilo de vida. Tampoco está claro del todo el tipo óptimo, intensidad y duración de la actividad física y cómo optimizar los beneficios, aunque se acepta que, a mayor duración e intensidad de las sesiones de actividad física mayor es el beneficio.
En esta revisión, los autores analizan los contribuyentes intrínsecos y sistémicos de los beneficios cardíacos del ejercicio, como se resume a continuación:
Los efectos cardíacos intrínsecos comprenden:
- Crecimiento, proliferación y función del cardiomiocito
- Biogénesis mitocondrial, metabolismo lipídico y glucídico.
- Estructura y función de la microvasculatura coronaria.
- Función de los linfáticos y de la linfaangiogénesis cardíaca.
- Modulación, retardo o regresión de la fibrosis cardíaca.
- Control sobre la inflamación miocárdica y sistémica.
Las cuatro primeras acciones se traducen en mejora de la función cardíaca, en la resistencia al estrés patológico y en facilidad a la recuperación luego de la injuria. Es comprensible que los cardiomiocitos hayan obtenido mucha atención debido a su papel destacado en fenotipos de respuesta al ejercicio, como la hipertrofia y las alteraciones en la funcion (incrementos en la función sistólica y diastólica, tanto en sanos como enfermos, con repercusión positiva sobre la calidad de vida).
Vale recordar que la microcirculación coronaria es una malla ininterrumpida de vasos cardíacos con diámetros que disminuyen en tamaño desde la prearteriola (500 a 100 μm en diámetro) a las arteriolas (<100 μm en diámetro) y capilares, y que la función principal de esta microvasculatura es regular la perfusión miocárdica para compensar el suministro de sangre con el consumo de oxígeno. Durante un ejercicio agudo, los rápidos ajustes en el flujo sanguíneo se logran principalmente por cambios en el diámetro de las prearteriolas y arteriolas; sin embargo, a largo plazo pueden ocurrir adaptaciones funcionales y estructurales al ejercicio crónico, adaptaciones que también involucran un complejo artilugio de interacciones entre vasodilatadores y vasoconstrictores, neurohormonas y las influencias del endotelio y miocardio.
En cuanto a la fibrosis, vale destacar que mientras la hipertrofia patológica y la disfunción cardíaca relacionada a la edad están asociadas con la fibrosis intersticial, ésta no está presente en la hipertrofia fisiológica. Más aún, en adición a los efectos favorables sobre los cardiomiocitos, el ejercicio podria reducir los efectos adversos del remodelado cardíaco, en parte por su limitación de la fibrosis.
Por otro lado, hay un creciente reconocimiento de funciones clave para linajes no cardiomiocíticos, incluidos los fibroblastos y células endoteliales.
Efectos extrínsecos cardíacos. Las vías y procesos principalmente fuera del corazón son cada vez más apreciados como contribuyentes a enfermedad y beneficios del ejercicio.
- Metabolismo. El entrenamiento físico induce cambios metabólicos sistémicos que reducen el riesgo de ECV y de factores de riesgo, particularmente la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2). En parte esto puede reflejar modificaciones en la homeostasis de la energía; sin embargo, el efecto más notorio es el incremento en la sensibilidad a la insulina y la captación de glucosa por el músculo esquelético y otros tejidos, debido en parte a la mayor expresión en el transportador Glut4 de glucosa y de la quinasa AMPK. Además, hay inducción de coactivadores transcripcionales que son importantes en la biogénesis mitocondrial y del metabolismo oxidativo. En el miocardio, bien incrementa el sustrato o hace más eficiente la utilización de energía por parte del cardiomiocito con regulación hacia la alta de enzimas moduladoras metabólicas cardíacas y a través de factores de transcripción aumenta la función y masa de las mitocondrias, mejora el manejo cardíaco de los ácidos grasos y la glucosa y protege contra el estrés oxidativo.
- Inflamación y células inmunes. Los beneficios antiinflamatorios sistémicos del ejercicio probablemente se deban en parte a una menor acumulación de grasa visceral con reconocida acción proinflamatoria e infiltración de células inmunes además de la proliferación de células progenitoras, cambios epigenéticos y alteración en la producción/señalización de las citocinas. Por otro lado, parece modular directamente el sistema inmunológico a través del incremento en la concentración de la interleucina-10 (IL-10) cardíaca y de células supresoras derivadas de las células mieloides cardíacas.
- Microbioma. La importancia de la microbioma intestinal es creciente y reconocida como contribuyente a las acciones del ejercicio, incluyendo los efectos sobre la inflamación y metabolismo. Se conoce bien que el ejercicio incrementa la diversidad microbiana intestinal y que a su vez esto se traduce en beneficios para la prevención de la DM2. Sujetos prediabéticos que obtienen beneficios del entrenamiento físico pueden ser discriminados de los que no se benefician a través de los cambios en su microbioma y metabolitos asociados. En tal sentido, se ha observado incremento en los ácidos grasos fecales de cadena corta (SCFAs por sus siglas en inglés) en los atletas y dichos compuestos han demostrado un papel protector contra la ECV, incluyendo la aterosclerosis, hipertensión y falla cardíaca. Tales efectos pueden ser el resultado de la modulación de los SCFA sobre fenotipos inflamatorios e inmunes, incluyendo la señalización del factor alfa de necrosis tumoral y del factor nuclear κβ. Otro factor a tener en cuenta es la selectividad de la barrera intestinal y el ejercicio crónico ha demostrado que aumenta su integridad y la función de barrera selectiva, cambios posiblemente derivados de las modificaciones en la microbiota
- Envejecimiento. La edad avanzada es uno de los factores más fuerte para la ECV en general y la falla cardíaca en particular, aunque no está muy claro los procesos fisiopatológicos involucrados y si es posible intervenir en este proceso. Estas lagunas solo reflejan, en parte, el limitado conocimiento que se tiene sobre el envejecimiento. Sin embargo, es conocido que el ejercicio contrarresta muchos de los procesos del envejecimiento y es una de las pocas intervenciones aparentemente efectiva en reducir la declinación en el funcionamiento cardíaco relacionada con la edad.
Reflexiones
Si el ejercicio puede considerarse medicina, actualmente no tenemos forma de juzgar la dosis adecuada. Sin embargo, ha de ser prescrito siguiendo los mismos postulados de las indicaciones terapéuticas, a saber, duración, frecuencia, intensidad y por cuánto tiempo.
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