La efectividad en la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con fibrilación auricular (FA) debería evaluarse no solo por su impacto en la frecuencia del ACV, sino también en la gravedad de los ACV que ocurran a pesar de la profilaxis.
Los ACV que se producen tras la profilaxis con el cierre de la orejuela auricular izquierda (COAI) tienden a ser menos graves que aquellos que ocurren luego de la profilaxis con warfarina, atribuyéndose esto a un mayor número de ACV hemorrágicos con warfarina.
Aunque se han observado tasas similares de ACV isquémico con el COAI y anticoagulantes orales directos (ACOD) en pacientes con FA, se sabe poco sobre la gravedad relativa del ACV en aquellos que sufren un ACV isquémico durante el tratamiento.
Con el objetivo de comparar la gravedad del ACV isquémico, según la escala de Rankin modificada, en pacientes con FA bajo profilaxis con ACOD vs. COAI, Mohit K. Turagam y cols. llevaron a cabo un análisis retrospectivo en pacientes consecutivos sometidos a COAI en 8 centros, que desarrollaron un ACV isquémico, y los compararon con pacientes contemporáneos consecutivos que desarrollaron un ACV isquémico durante el tratamiento con ACOD.
El punto final primario fue el ACV incapacitante/fatal (escala de Rankin modificada 3-5) al alta y a los 3 meses.
En el estudio participaron 447 pacientes, 125 en el grupo COAI y 322 en el grupo ACOD.
Los pacientes del grupo COAI eran mayores (77.2±13.4 vs. 73.1±11.9, p=0.002), presentaban mayores puntajes de HAS-BLED (3 vs 2, p=0.004) y eventos hemorrágicos previos más frecuentes (54.4% vs. 23.6%, p<0.001), pero puntajes de CHA2DS2-VASc similares.
En el grupo COAI, el dispositivo más utilizado fue el Watchman (89%), seguido por el Watchman-FLX (9%) o Amulet (2%).
En el grupo ACOD, el 55% recibia apixabán, el 29% rivaroxabán, el 16% dabigatrán, y el 13.4% recibía dosis reducida de ACOD por edad avanzada, bajo peso o enfermedad renal crónica. El 5.5% recibía tratamiento antiagregante plaquetario concomitante.
A pesar de las diferencias basales, los ACV fueron menos frecuentemente incapacitantes/fatales en el grupo COAI en comparación con el grupo ACOD tanto al alta hospitalaria (38.3% vs. 70.3%, p<0.001) como a los 3 meses (33.3% vs. 56.2%, p<0.001).
No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los grupos durante la hospitalización, pero la mortalidad a los 3 meses luego del ACV fue significativamente menor en el grupo COAI (14.7% vs. 32.1%, p=0.002).
Estas diferencias en la gravedad del ACV persistieron incluso luego de emparejar la población del estudio por puntuación de propensión.
En el análisis multivariable, la profilaxis con COAI se asoció de manera independiente con un riesgo menor de ACV incapacitante/fatales al alta (OR 0.22, IC95%: 0.13-0.39, p<0.001) y a los 3 meses (OR 0.25, IC95%: 0.12-0.50, p<0.001), asi como con menos muertes a los 3 meses (OR 0.28, IC95%: 0.12-0.64, p<0.001).
¿Qué podemos recordar?
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes con fibrilación auricular son menos incapacitantes o fatales luego del cierre de la orejuela izquierda en comparación con la profilaxis con anticoagulantes orales directos.
Los autores subrayan la necesidad de validar estas observaciones mediante ensayos prospectivos, varios de los cuales están actualmente en curso, esperando esclarecer los mecanismos responsables de las diferencias en la gravedad del ACV.
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