Recientemente el ensayo clínico aleatorizado TALOS-AMI, demostró que una estrategia de desescalada no guiada de la doble antiagregación plaquetaria (DAP), que consistía en cambiar de ticagrelor a clopidogrel, en pacientes estabilizados con un infarto agudo de miocardio (IAM) 1 mes después de la angioplastia coronaria (ATC) índice, no solo resultó no inferior, sino incluso superior a la estrategia de DAP basada en ticagrelor en términos del resultado clínico neto. Este estudio no mostró diferencias en los riesgos isquémicos, pero sí presentó una reducción significativa del riesgo de sangrado.
En este contexto, falta evidencia acerca de la eficacia y seguridad de la estrategia de desescalada en pacientes con alto riesgo isquémico.
Por este motivo, Myunhee Lee y cols. llevaron a cabo un análisis posthoc del estudio TALOS-AMI, con el propósito de evaluar la estrategia de desescalada no guiada en comparación con la DAP con ticagrelor en pacientes estabilizados con un IAM y alto riesgo isquémico luego de una ATC.
El riesgo isquémico elevado se definió como antecedentes de diabetes o enfermedad renal crónica, ATC multivaso, al menos 3 lesiones tratadas, longitud total del stent superior a 60 mm, al menos 3 stents implantados, ATC en tronco de coronaria izquierda o bifurcación con al menos 2 stents. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la desescalada de ticagrelor a clopidogrel o a DAP basado en ticagrelor.
Se evaluaron eventos isquémicos (compuesto de muerte cardiovascular, IAM, accidente cerebrovascular isquémico, revascularización por isquemia o trombosis del stent) y los eventos hemorrágicos (sangrado según BARC 2, 3 o 5)
De los 2.697 pacientes con IAM, con una mediana de 60±11 años y 16.8% de mujeres, el 50.8% presentaban características de alto riesgo isquémico. De estos, 684 fueron asignados a una estrategia de desescalada y 687 a DAP basado en ticagrelor.
Los pacientes con alto riesgo isquémico presentaron un riesgo significativamente mayor de eventos isquémicos, en comparación con los que no tenían alto riesgo isquémico (HR 1.74, IC95%: 1.15-2.63; p=0.01), a expensas de un mayor riesgo de IAM y de revascularización. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la tasa de sangrados (HR 0.91, IC95%: 0.63-1.33, p=0.64).
La desescalada a clopidogrel, en comparación con la DAP basado en ticagrelor, no mostró diferencias significativas en el riesgo de eventos isquémicos entre el grupo de pacientes de alto riesgo isquémico (HR 0.88, IC95%: 0.54-1.45, p=0.62) y aquellos de que no tenían alto riesgo isquémico (HR 0.64, IC95%: 0.33-1.28, p=0.21), sin heterogeneidad.
El riesgo de sangrado del grupo de desescalada fue constante tanto en el grupo de riesgo isquémico alto (HR 0.64, IC95%: 0.37-1.11, p=0.11) como en el grupo de riesgo isquémico no alto (HR 0.42, IC95%: 0.24-0.75, p=0.003), sin heterogeneidad.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes estabilizados con un IAM sin evidencia de eventos adversos en el primer mes luego de la ATC, los eventos isquémicos y hemorrágicos de una estrategia no guiada de desescalada de la DAP pasando de ticagrelor a clopidogrel, en comparacion con una estrategia de DAP basada en ticagrelor fueron consistentes, independientemente de la presencia de alto riesgo isquémico, sin heterogeneidad.
Sin embargo, los autores aclaran que debido a los amplios intervalos de confianza para los eventos isquémicos, podría no tener la potencia suficiente para excluir la posibilidad de más eventos adversos en la estrategia de desescalada.
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