La enfermedad coronaria (EC) obstructiva y la estenosis aórtica severa a menudo coexisten. A pesar de que cada vez más son los pacientes que se someten a un implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), existe mucho debate acerca de la necesidad y el momento oportuno para tratar la EC estable en estos casos. Algunos defienden la realización de angioplastia coronaria (ATC) previa al TAVI, mientras que otros optan por un enfoque expectante.
En este contexto, Ian Persits y cols. llevaron a cabo un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes sometidos a TAVI en Cleveland Clinic desde enero de 2015 a diciembre de 2021. El propósito fue evaluar el impacto de los diferentes grados y extensiones de la EC obstructiva no tratada en los resultados a corto y largo plazo del TAVI.
Aquellos con ATC previa, sin angiografía pre-TAVI, o que se presentaron con un síndrome coronario agudo (SCA) fueron excluidos.
Los pacientes se categorizaron en 4 grupos según la severidad de la EC pre-TAVI:
- EC de riesgo extremo: enfermedad de 3 vasos (≥70%) u obstrucción de tronco de coronaria izquierda (TCI) ≥ 70%
- EC de alto riesgo: enfermedad de 2 vasos (≥70%), arteria descendente anterior ≥70% o TCI 50-70%.
- EC de riesgo intermedio: lesión en CX, CD o DA no proximal ≥ 70%
- EC no obstructiva: CD, CX y DA ≤70% o TCI≤ 50%.
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) o revascularización coronaria no planificada post-TAVI.
Se incluyeron 1.911 pacientes sometidos a TAVI con EC estable, con una edad media de 78.9±9.6 años, un 53.9% de hombres y un STS promedio de 5.4±4%.
El 75% presentaba EC no obstructiva, mientras que el 6%, 10% y 9% presentaba EC de riesgo intermedio, alto y riesgo extremo, respectivamente.
Las tasas de complicaciones del procedimiento fueron bajas en general, con una mortalidad del 0.4%, shock cardiogénico 0.1%, requerimiento de ECMO 0.1% y sin diferencias entre los grupos.
A una mediana de seguimiento de 1.3 años, la tasa de incidencia del punto final primario compuesto fue similar en los pacientes con EC no obstructiva y obstructiva (diferencia en la tasa de incidencia fue de 0.01, p=.47).
No hubo diferencias significativas en las tasas de incidencia de muerte por todas las causas (dif. en la tasa de incidencia de 0.01, p=0.18) o de MACE (dif. en la tasas de incidencia de -0.01, p=0.48) entre los pacientes con EC no obstructiva y obstructiva.
La tasa de incidencia de la revascularización coronaria no planificada fue mayor en el grupo con EC obstructiva (16.3 por 1000 años-persona vs. 6 por 1000 años persona, tasa de incidencia 0.01, p=0.010).
La tasa general de revascularización coronaria fue del 1.5%, con un 1% de grupo con EC no obstructiva sometiéndose a revascularización, en comparación con tasas del 2.6%, 4% y 2.4% en los pacientes con EC de riesgo intermedio, alto y extremo, respectivamente (p=0.006).
Las tasas generales de SCA fueron más altas en pacientes con EC obstructiva en comparación con el grupo con EC no obstructiva (p<0.01). Sin embargo, las tasas de SCA no fueron aumentando incrementalmente a lo largo de las poblaciones de EC de riesgo intermedio, alto y extremo (1.7%, 4% y 1.2%, respectivamente).
El análisis multivariable revelo que en comparación con el grupo de EC no obstructiva, el aumento de la gravedad/extensión de la EC obstructiva basal no tratada no se asoció con la mortalidad por todas las causas ni con los MACE.
Los análisis univariables indicaron que el grupo de EC obstructiva de alto riesgo presentaron un riesgo significativamente mayor de revascularización coronaria no planificada (HR 4.07, IC95%: 1.71-9.73, p=0.002), y que debido al número limitado de revascularizaciones coronarias no planificadas, no pudieron realizar un ajuste multivariable.
¿Qué podemos recordar?
Si bien hay pacientes con síntomas coronarios o SCA que podrían ser sometidos a una ATC previo al TAVI, los resultados sugieren que la EC obstructiva estable no tratada, incluso en sustratos anatómicos de alto riesgo, no supone un riesgo significativo adicional para el TAVI.
Las tasas de SCA y de revascularización coronaria fueron relativamente bajas al año, reflejando en última instancia la historia natural conocida de la carga de EC nativa.
Los autores destacan que aunque estos datos respaldan un enfoque de TAVI prioritario en pacientes con EC obstructiva estable, la elección de la válvula y los factores anatómicos (es decir, lesiones ostiales del TCI o la DA) pueden seguir influyendo en la decisión del operador sobre la necesidad y/o el momento de realizar una ATC antes del TAVI.
Se necesitan más ensayos para evaluar la estrategia de tratamiento
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