El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como una opción de tratamiento para los pacientes con estenosis aórtica severa.
El ensayo NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention) aleatorizó a 280 pacientes con estenosis aortica severa entre 2009 y 2013, asignándolos a TAVI, con la bioprótesis autoexpandible CoreValve (n=145) o a cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA). Este estudio fue el primero en incluir pacientes de bajo riesgo quirúrgico.
Los resultados del estudio no mostraron diferencias significativas en el punto final primario compuesto de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio a 8 años de seguimiento.
Además, no se encontraron diferencias significativas en cuanto al deterioro estructural o a la reintervención de las bioprótesis utilizadas.
Hans Gustav Hørsted Thyregod y cols. llevaron a cabo un análisis secundario del estudio NOTION con el propósito de documentar los resultados clínicos y relacionados con la prótesis a 10 años de seguimiento.
La disfunción valvular protésica (DVP) se clasificó como deterioro valvular estructural (DVE), disfunción valvular no estructural (DVNE), trombosis valvular clínica o endocarditis, según los criterios de VARC-3.
La DVE grave se definió como: gradiente transprotésico ≥ 30 mmHg, y un aumento del gradiente transprotésico ≥ 20 mmHg o una nueva insuficiencia intraprotésica severa.
El fracaso de la válvula protésica (FVP) se definió como la tasa compuesta de muerte por causa relacionada con la válvula o una muerte inexplicada luego de del diagnóstico de DVP, reintervención de la válvula aórtica o DVE severo.
Las características basales de ambos grupos fueron similares, la edad media fue de 79.1±4.8 años, con un 47% de mujeres y un promedio de puntaje de STS de 3±1.7 %.
A 10 años de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes sometidos a TAVI y CRVA (62.7% vs. 64%, HR 1, IC95%: 0.7-1.3, p=0.8).
Tampoco se observaron diferencias significativas en el punto final primario (HR 1, IC95%: 0.7-1.3, p=0.9) ni en ninguno de sus componentes.
Sin embargo, más pacientes del grupo CRVA presentaron fibrilación auricular de nueva aparición (52% vs. 74.1%, p<0.01) en cualquier momento del seguimiento.
Además, pacientes en el grupo TAVI requirieron marcapasos permanente (44.7% vs. 14%, p<0.01), siendo la mayoría de los implantes durante el primer año luego del procedimiento.
En todos los puntos en que se evaluaron los resultados, el aumento del área y la reducción en los gradientes valvulares fueron más pronunciados luego del TAVI, pero presentaron más insuficiencia paravalvular moderada/severa en cualquier momento del seguimiento.
El riesgo de DVE moderado o severo fue similar entre ambos procedimientos (HR 0.7, IC95%: 0.4-1.3, p=0.3), mientras que el DVE severo ocurrió menos frecuentemente en los pacientes sometidos a TAVI, (1.5% vs. 10%, respectivamente; HR 0.2, IC95%: 0.04-0.7, p=0.02).
Tanto el DVE (1.5% vs. 10%, HR 0.2, IC95%: 0.04-0.7, p=0.02) como el DVNE (20.5% vs. 43%) ocurrió menos frecuentemente en los pacientes sometidos a TAVI, sin diferencias en el riesgo de endocarditis.
Ningún paciente presentó trombosis valvular clínica.
El FVP se produjo en el 9.7% de los pacientes sometidos a TAVI y en el 13.8% de los pacientes sometidos a CRVA (HR 0.7, IC95%: 0.4-1.5, p=0.4).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con estenosis aórtica severa y bajo riesgo quirúrgico, el riesgo de eventos clínicos mayores fue similar entre el TAVI y la CRVA a 10 años de seguimiento.
El riesgo de deterioro valvular estructural severo fue menor luego del TAVI, mientras que el riesgo de fracaso de la válvula protésica fue similar.
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