La enfermedad arterial coronaria (EAC) es común en pacientes sometidos a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), con una prevalencia que oscila entre el 34% y el 74%. Sin embargo, su impacto pronóstico sigue siendo incierto. Si bien la EAC compleja se asocia con un aumento en la mortalidad anual, los beneficios de la angioplastia coronaria (ATC) realizada antes, durante o después del TAVI continúan siendo un tema de debate. El estudio ACTIVATION no logró demostrar la superioridad de la ATC frente al tratamiento médico en el contexto del TAVI.
El acceso coronario post-TAVI resulta más desafiante cuando se utilizan válvulas autoexpandibles (VAE), lo que reduce la tasa de ATC, particularmente en centros con menos experiencia en TAVI. Según el estudio RE-ACCESS, la canulación selectiva para angiografía coronaria fue del 99% en pacientes con válvulas balón expandibles (VBE) y del 89% en aquellos con VAE.
Por este motivo, Sandra Zendjebil y cols, utilizando datos del registro FRANCE-TAVI, evaluaron la incidencia y los factores predictivos de los eventos coronarios (EC) tras el alta por TAVI, así como su impacto en la mortalidad.
El criterio de valoración primario fue la tasa de primera hospitalización por EC durante el seguimiento máximo. El criterio de valoración secundario principal fue el compuesto de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca tras un EC.
Entre 2013 y 2021, se incluyeron 64.660 pacientes, de los cuales el 63,8% recibió TAVI con VBE y el 36,2% con VAE. La mediana de edad fue de 84 años, con un 51% de hombres y una mediana de EuroSCORE del 12,1%. El 39,6% de los pacientes tenía EAC previa.
En cuanto al procedimiento, el acceso femoral fue utilizado en el 88,2% de los casos, siendo las válvulas más empleadas la SAPIEN 3 (57,4%) y la Evolut R (16,4%).
Un análisis multivariable reveló que un puntaje EuroSCORE elevado (OR 1,02, IC95%: 1,01-1,02), antecedentes de EAC (OR 1,19, IC95%: 1,07-1,31) y la presencia de estenosis coronaria >50% (OR 1,99, IC95%: 1,81-2,19) se asociaron con una mayor probabilidad de presentar EC durante la hospitalización por TAVI, mientras que las VBE se asociaron con una menor tasa de EC (OR 0,83, IC95%: 0,74-0,92).
La tasa anual de hospitalización por un evento coronario, ya sea el primero o recurrente, fue del 2%.
La tasa de la primera hospitalización por EC luego del alta fue del 11,6%, con una tasa anual media de 1,5% a lo largo de un periodo de seguimiento de 8 años. Esta tasa fue mayor en pacientes con VBE en comparación con VAE (12% vs 11%; p=0,04). Sin embargo, la frecuencia de la primera hospitalización por síndrome coronario agudo no varió entre los grupos de dispositivos.
Los principales predictores de rehospitalización por EC después del alta post-TAVI fueron: sexo masculino, menor edad, dislipidemia, EAC conocida, estenosis coronaria conocida >50% antes del TAVI y enfermedad arterial periférica. El tipo de válvula no fue un predictor significativo.
Los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST durante la hospitalización inicial por TAVI tuvieron un 70% más de riesgo de rehospitalización por EC (OR 1,70, IC 95%: 1,29-2,42; p = 0,0002).
Los factores predictivos de ATC en pacientes hospitalizados por EC tras TAVI fueron:
- estenosis coronaria significativa antes del TAVI (OR 1,67, IC 95%: 1,39-2,02; p < 0,001),
- enfermedad arterial periférica (OR 1,41 [IC 95%: 1,17-1,71]; p = 0,0004),
- uso de VBE (OR 1,42 IC 95%: 1,18-1,71; p = 0,002) e
- ingreso en un centro con programa de TAVI (OR 1,20, IC 95%: 1,01-1,42; p = 0,04).
Tras un EC, el desenlace compuesto fue menos favorable en pacientes sometidos a ATC en comparación con aquellos que solo recibieron angiografía coronaria o ningún tratamiento (79,6%, 85,2% y 86,5%, respectivamente; p = 0,002).
Este desenlace fue más frecuente en pacientes con VAE que con VBE (85,8% vs 83,8%; p = 0,01).
Los pacientes atendidos en centros con experiencia en TAVI tuvieron más probabilidades de recibir ATC (OR 1,20 [IC 95%: 1,01-1,42]; p = 0,04), especialmente si se trataba de pacientes con VBE (OR 1,42 [IC 95%: 1,18-1,71]; p = 0,002).
¿Qué podemos recordar?
La incidencia anual de eventos coronarios post-TAVI es baja, alrededor del 1,5%, pero estos eventos impactan negativamente los desenlaces a largo plazo.
En caso de eventos coronarios, los pacientes con VAE presentan una mayor tasa de mortalidad por cualquier causa y rehospitalización por insuficiencia cardíaca a 8 años, y tienen menos probabilidades de someterse a una ATC si son ingresados en un centro sin programa de TAVI.
Los pacientes tratados médicamente por EC tienen un peor pronóstico independientemente del tipo de válvula utilizado. Aunque la necesidad de ATC tras TAVI sigue siendo relativamente baja, el intercambio de conocimientos, el desarrollo de válvulas con acceso coronario más sencillo y técnicas efectivas para facilitar dicho acceso continúan siendo fundamentales.
