Los pacientes con estenosis aórtica severa (EAS) que desarrollan shock cardiogénico (SC) constituyen un grupo de alto riesgo con un pronóstico generalmente desfavorable. Sin embargo, el manejo óptimo de estos pacientes sigue siendo motivo de incertidumbre debido a una evidencia limitada.
Con el propósito de abordar esto, Raunak M. Nair y cols. llevaron a cabo un estudio de cohorte para evaluar la incidencia, los resultados y la eficacia de las estrategias de tratamiento en pacientes con SC secundario a EAS (SC-EAS).
Para ello, identificaron y categorizaron retrospectivamente a todos los pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos cardíacos de la Cleveland Clinic entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2021 con SC en aquellos con SC-EAS versus SC sin EA.
De los 2.754 pacientes con SC identificados durante el periodo del estudio, el 7% presentaba SC en el contexto de EAS.
Los pacientes con SC-EAS, con una mediana de edad de 76 años y una proporción de mujeres del 39%, mostraron características distintivas en comparación con aquellos con SC sin EAS, incluyendo una mayor prevalencia de comorbilidades como fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e intervenciones previas en la válvula aórtica.
Entre los pacientes con SC-EAS, el 41% fueron manejados médicamente, el 35% fue sometido a terapias transcatéter y el 24% a cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA).
Dentro de los pacientes sometidos a terapias transcatéter, el 66% se sometió a valvuloplastia con balón (VAB) y el 34% restante a implante valvular aórtico percutáneo (TAVI).
La mortalidad por todas las causas a 30 días fue significativamente mayor en pacientes con SC-EAS en comparación con aquellos sin EAS (30% vs. 20%, p=0.0011).
Los pacientes con SC-EAS que fueron manejados médicamente tuvieron la mayor mortalidad (50%), en comparación con los pacientes que fueron a manejo transcatéter o quirúrgico (18% y 16%, p<0.001).
El tratamiento médico se asoció con la mayor mortalidad a los 30 días (HR 3.69, IC95%: 2.04-6.66, p<0.001), mientras que tanto el tratamiento transcatéter (HR 0.30, IC95%: 0.15-0.59, p<0.001) como el quirúrgico (HR 0.23, IC95%: 0.10-0.54, p<0.001) se asociaron con una menor mortalidad.
Aunque la diferencia en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes sometidos a VAB y aquellos que recibieron TAVI o CRVA no fue significativa, la tasa de mortalidad de los pacientes que se sometieron a VAB fue del 25% a los 30 días, aproximándose al tratamiento médico con un 40% a los 60 días y un 50% a los 90 días.
Entre los pacientes que recibieron terapia transcatéter, la mortalidad a los 30 días fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron VAB en comparación con el TAVI (26% versus 4%, P=0.02).
Tanto el reemplazo valvular aórtico quirúrgico como el transcatéter tuvieron una mortalidad considerablemente menor que el manejo médico y la VAB a los 30 días y 1 año (P<0.05 para ambas comparaciones).
A un año, aunque no hubo diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas entre la VAB y el tratamiento médico, tanto en el manejo quirúrgico como el TAVI se asociaron con una mortalidad significativamente menor en comparación con el manejo médico.
¿Qué podemos recordar?
El shock cardiogénico y la estenosis aórtica severa representan diagnósticos comunes y están asociados con alta mortalidad cuando están presentes simultáneamente.
La intervención urgente con TAVI o CRVA son factibles y están asociados con los mejores resultados tanto a corto como a largo plazo en estos pacientes críticamente enfermos.
Aunque la VAB presenta mejores resultados hospitalarios que el tratamiento médico y una mortalidad hospitalaria similar a la de TAVI y a la CRVA, sus resultados comienzan a disminuir alrededor de los 60 días.
Por lo tanto, se debe preferir y ofrecer TAVI y CRVA lo antes posible.
Dado que el 50% de los pacientes con SC-EAS manejados médicamente mueren dentro de los 30 días, adoptar un umbral más bajo para realizar TAVI o transferir a centros que puedan hacerlo puede ser crucial para mejorar la supervivencia de esta cohorte de alto riesgo.
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