Sacubitril/valsartán es un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) indicado para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica sintomática (IC), con beneficios que son más evidentes en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo de lo normal. Sin embargo, pocos estudios han evaluado la seguridad y eficacia de sacubitril/valsartán cuando se inicia entre pacientes hospitalizados por IC descompensada aguda o poco después de un evento de empeoramiento de la IC.
David A. Morrow y cols. combinaron datos de ensayos aleatorizados de sacubitril/valsartán en pacientes con IC con FEVI ≤40% (ensayo PIONEER-HF) y >40% (ensayo PARAGLIDE-HF) después de un reciente empeoramiento de la IC para evaluar el efecto del tratamiento en todo el espectro de FEVI.
Los ensayos PIONEER-HF y PARAGLIDE-HF fueron ensayos aleatorizados, doble ciego, que evaluaron sacubitril/valsartán vs terapia de control (enalapril o valsartán, respectivamente).
Todos los participantes en el ensayo PIONEER-HF y el 69.5% en el ensayo PARAGLIDE-HF fueron enrolados durante la hospitalización por IC después de la estabilización.
El resto en el ensayo PARAGLIDE-HF fue inscrito dentro de los 30 días después de un evento de empeoramiento de la IC.
El punto final primario de ambos ensayos fue el cambio proporcional promedio en los niveles de NT-proBNP desde el inicio hasta las semanas 4 y 8.
El análisis combinado incluyó 1,347 pacientes (881 del ensayo PIONEER-HF, 466 del ensayo PARAGLIDE-HF), con una edad media de 66 años, y 36% mujeres. El evento calificador de empeoramiento de la IC fue el primer diagnóstico de IC en el 34% de los pacientes. La FEVI media fue de 30%, y el 92% de la población tenía una FEVI ≤ 60%.
La reducción en los niveles de NT-proBNP fue un 24% mayor con sacubitril/valsartán vs terapia de control (razón de cambio = 0.76; IC del 95%: 0.69-0.83; P < 0.0001).
Esta reducción fue evidente incluso en la visita de la primera semana.
El efecto de sacubitril/valsartán fue consistente a través de todos los subgrupos analizados, incluidos aquellos con empeoramiento de la IC crónica versus IC de novo, así como en función de la presión arterial sistólica basal.
Sin embargo, hubo evidencia de un efecto del tratamiento en el subgrupo con FEVI inferior a la normal (< 60%: HR 0.73, IC95%: 0.660.81)) pero no en aquellos con FEVI > 60% (HR 1.16, IC95%: 0.82-1.63, p interacción=0.012).
Con respecto a los eventos clínicos, la combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por IC se redujo en un 30% con sacubitril/valsartán en comparación con el tratamiento control (HR: 0.70; IC del 95%: 0.54-0.91; P = 0.0077).
Este efecto fue consistente en todo el espectro de FEVI ≤60%.
Con respecto a los eventos adversos, sacubitril/valsartán aumentó la hipotensión sintomática (cociente de riesgo: 1.35; IC del 95%: 1.05-1.72), sin diferencias en la hiperkalemia.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes estabilizados después de un evento de ICD, sacubitril/valsartan condujo a una mayor reducción en el NT-proBNP plasmático y mejoró el resultado clínico en comparación con la terapia de control, en particular en todo el espectro de FEVI ≤60%.
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