La fibrilación auricular subclínica (FAS) se define como la FA asintomática de corta duración detectada mediante monitorización continua a largo plazo con un dispositivo cardiaco implantable, como un marcapasos o un cardiodesfibrilador implantable (CDI). Aunque la FAS está asociada a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), este riesgo es menor que el de la FA clínica.
La FAS está presente en más de un tercio de los pacientes con marcapasos, CDI o monitoreos cardiacos implantados, por lo que es clave conocer los riesgos y beneficios del tratamiento con anticoagulación oral (ACO) en estos pacientes.
El estudio ARTESiA demostró que la ACO con apixabán, en comparación con la aspirina, redujo significativamente el ACV y la embolia sistémica (ES), pero aumentó el riesgo de sangrado mayor un 37% en pacientes con FAS.
Es esencial estratificar el riesgo de estos pacientes para comprender quiénes obtienen un beneficio sustancial y una relación riesgo-beneficio favorable.
Renato D. Lopes y cols. realizaron un subanálisis del estudio ARTESia con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de apixabán según la puntuación basal CHA2DS2-VASc. El punto final primario fue el compuesto de ACV y ES.
Se incluyeron 4.012 pacientes con una edad media de 76.8±7.6 años, de los cuales el 36.1% de mujeres.
El 39.4% presentaba una puntuación basal de CHA2DS-VASc < 4, el 33.6% =4 y el 27% > 4.
La mediana de duración del episodio de FAS más largo en los 6 meses previos al enrolamiento en el estudio fue de 1.47 horas.
CHA2DS-VASc <4:
Las tasas de ACV/ES fueron del 0.85 %/año con apixabán y del 0.97 %/año con aspirina (HR 0.87, IC95%: 0.5-1.52).
La tasa de sangrado mayor fue de 1.4 %/año con apixabán y 1.1 %/año con aspirina (HR 1.27, IC95%: 0.8-2.1).
Durante un periodo de 3.5 años, apixabán previno 0.03 ACV/ES por cada 100 pacientes en comparación con aspirina y causó 1.28 sangrados mayores por cada 100 pacientes, pero ninguna de las dos fue estadísticamente significativa.
CHA2DS-VASc =4:
La tasa de ACV/ES fue de 0.54 %/año con apixabán y del 0.86 %/año con aspirina (HR 0.63, IC95%: 0.32-1.27).
Las tasas de sangrado mayores fueron de 1.2 %/año y 0.9 %/año en el grupo apixabán y aspirina, respectivamente (HR 1.31, IC95%: 0.75-2.29).
Durante un periodo de 3.5 años, apixabán evitó 2.25 ACV/ES por cada 100 pacientes en comparación con la aspirina y causó 0.05 sangrados mayores por cada 100 pacientes en comparación con la aspirina, pero el aumento del sangrado no fue estadísticamente significativo.
CHA2DS-VASc > 4
Las tasas de ACV fueron de 0.98%/año con apixabán y 2.25%/año con aspirina (HR 0.44, IC95%: 0.25-0.77).
La tasa de sangrado mayor fue de 2.13 %/año y de 1.45 %/año, respectivamente (HR 1.48, IC95%: 0.89-2.45).
En este grupo, durante un periodo de 3.5 años, la aspirina evitó 3.95 ACV/ES por cada 100 pacientes en comparación con la aspirina y causó 1.7 sangrados mayores, pero el aumento del sangrado no fue significativo.
¿Qué podemos recordar?
Uno de cada 4 pacientes en ARTESiA con FA subclínica presentaban un puntaje de CHA2DS-VASc>4 y un riesgo de ACV/ES superior al 2.2%/año.
Para estos pacientes, los beneficios del tratamiento con apixabán para prevenir el ACV/ES superan el riesgo de sangrado.
Es poco probable que los pacientes con una puntuación de CHA2DS-VASc < 4 se beneficien de la ACO, ya que tienen un riesgo bajo de ACV y este tratamiento provoca más sangrado mayor de los ACV/ES que previene.
Existe un importante grupo intermedio con un puntaje de CHA2DS-VASc=4, en el que las preferencias de los pacientes determinarán las decisiones terapéuticas.
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