La insuficiencia tricuspídea (IT) se asocia con tasas de mortalidad elevadas, pero el beneficio de su corrección y el momento ideal para hacerlo no están claramente determinados.
El puntaje TRI-SCORE, basado en 8 parámetros que reflejan la severidad de la presentación clínica como el impacto de la valvulopatía en el ventrículo derecho (VD), riñones e hígado, predice la mortalidad intrahospitalaria luego de la cirugía aislada de válvula tricúspide (VT).
El Registro TRIGISTRY fue un estudio de cohorte multicéntrico e internacional que incluyó pacientes consecutivos con IT funcional severa aislada. El objetivo de este análisis fue identificar subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de la cirugía.
Se compararon las tasas de supervivencia hasta 10 años entre los pacientes sometidos a cirugía aislada de la VT (reparación o reemplazo) y aquellos manejados conservadoramente, tanto en general como según la categoría del puntaje TRI-SCORE (bajo: ≤3, intermedio: 4-5, alto: ≥6).
Se incluyeron 1.768 pacientes con IT funcional severa, de los cuales el 69% fueron manejados conservadoramente y el 31% se sometieron a cirugía aislada de VT (36% a reparación valvular y 64% a reemplazo valvular). El 33% de los pacientes tenían un TRI-SCORE bajo, el 32% intermedio y el 35% alto.
La mortalidad intrahospitalaria luego de la cirugía de VT fue 9.6%, aumentando significativamente según la categoría de TRI-SCORE (2.7%, 9.2% y 16.9%, en la categoría baja, intermedia y alta).
A los 10 años de seguimiento, las tasas de supervivencia fueron similares entre el manejo quirúrgico y conservador (41% vs. 36%, HR 0.97, IC95%: 0.88-1.08, p=0.57).
La cirugía mejoró la supervivencia en la categoría de TRI-SCORE bajo (72% vs. 44%, HR 0.27, IC95%: 0.20-0.37, p<0.0001), pero no en las categorías intermedia (36% vs. 37%, HR 1.17, IC95%: 0.98-1.40, p=0.09) o alta (20% vs. 24%, HR 1.06, IC95%: 0.91-1.25, =0.45).
En cuanto al tipo de intervención, la mortalidad intrahospitalaria fue similar entre la reparación y el reemplazo tricuspídeo (8.5% y 10.3%, respectivamente, p=0.05). Estas tasas aumentaron significativamente con el TRI-SCORE tanto en el grupo reparación como en el grupo de reemplazo de VT (1.2%, 9.7% y 18.1% en el grupo reparación; 4%, 8.9% y 16.4% en el grupo reemplazo, en las categorías baja, intermedia y alta, respectivamente).
A 10 años de seguimiento, la supervivencia fue mayor para la reparación en comparación con el manejo conservador (61% vs. 36%, HR aj 0.46, IC95%: 0.39-0.55, p<0.0001), mientras que fue significativamente menor con el reemplazo valvular (30% vs. 36%; HR aj 1.45, IC95%: 1.35-1.69, p<0.001).
Consecuentemente la supervivencia fue significativamente mayor con la reparación en comparación con el reemplazo valvular (HR 0.31, IC95%: 0.26-0.37, p<0.001).
Tanto la reparación (84% vs. 44%, HR 0.11, IC95%: 0.06-0.19) como el reemplazo valvular (61% vs. 44%, HR 0.65, IC95%: 0.47-0.90) mejoraron la supervivencia en la categoría de TRI-SCORE bajo en comparación con el tratamiento conservador.
La reparación valvular mostró beneficio en la categoría intermedia (59% vs. 37%, HR 0.49, IC95%: 0.35-0.68), mientras que el reemplazo valvular fue posiblemente perjudicial (25% vs. 37%; HR 1.43, IC95%: 1.18-1.72).
En los pacientes con un TRI-SCORE alto, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia a 10 años entre el grupo reparación y el manejo conservador (28% vs. 24%, HR aj 0.86, IC95%: 0.68-1.08, p=0.20), mientras que el reemplazo de VT se asoció con una menor sobrevida en comparación con el manejo conservador (17% vs. 24%, HR 1.58, IC95%: 1.35-1.86).
Mensaje Final
En pacientes con insuficiencia tricuspidea severa funcional aislada, las tasas de supervivencia fueron más altas con la reparación valvular en comparación con el reemplazo, y el beneficio de la intervención disminuyó a medida que aumentaba el TRI-SCORE, sin beneficios observados con la cirugía en la categoría TRI-SCORE alto.
Estos resultados enfatizan la importancia de la intervención oportuna y la selección cuidadosa de pacientes para lograr los mejores resultados, destacando además la necesidad de ensayos clínicos controlados y aleatorios.
