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Nuevas Guías ESC 2024 para el Manejo de Enfermedades Arteriales Periféricas y Aórticas

Las enfermedades arteriales periféricas y aórticas (EAPA) son altamente prevalentes, a menudo asintomáticas, y están estrechamente vinculadas a un aumento en la morbilidad y mortalidad. Por ello, es crucial implementar estrategias preventivas intensivas. Sin embargo, los pacientes con EAPA suelen estar subdiagnosticados y subtratados en comparación con aquellos con enfermedad arterial coronaria (EAC).

Dado que los factores de riesgo comunes en EAPA a menudo coexisten, es necesario un enfoque multidisciplinario para su maejo eficaz. El diagnóstico temprano es crucial para obtener mejores resultados.

Durante el Congreso ESC 2024 se presentaron las nuevas Guías ESC 2024 para el manejo de las enfermedades arteriales periféricas y aórticas, las que actualizan y fusionan las guías de 2017 sobre EAP y de 2104 sobre enfermedades aórticas.

A continuación compartimos los puntos más importantes:

Arterias Periféricas:

La enfermedad arterial periférica (EAP) aterosclerótica de extremidades inferiores es una enfermedad crónica que requiere seguimiento de por vida.
Evaluar la limitación para caminar, el estado funcional y el riesgo de amputación es crucial en el manejo de la EAP.
El índice tobillo-brazo debe ser la prueba diagnóstica inicial para el cribado y diagnóstico de la EAP, y actúa como un marcador sustituto para la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
El ultrasonido Doppler es el método de imagen de primera línea para confirmar las lesiones de EAP.
El entrenamiento físico supervisado o, en su defecto, el entrenamiento basado en el hogar mejora el rendimiento en la caminata y funcional, y reduce el riesgo cardiovascular. Sin embargo, sigue siendo subutilizado, por lo que es necesario hacer hincapié en su indicación y cumplimiento.
En pacientes asintomáticos con EAP, no se recomienda la revascularización.
En pacientes sintomáticos con EAP, la necesidad de tratamiento intervencionista, tras un período de tratamiento médico óptimo y ejercicio, debe discutirse en un entorno multidisciplinario.
La isquemia crónica amenazante para el miembro aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, requiere diagnóstico temprano, derivación rápida a un equipo vascular multidisciplinario y revascularización para la salvación del miembro.
La isquemia aguda del miembro requiere una evaluación clínica rápida por un equipo vascular y revascularización urgente.
El ultrasonido Doppler es la modalidad diagnóstica de primera línea para la estenosis carotídea.
No se recomienda la revascularización rutinaria si es asintomática.
En pacientes sintomáticos, se recomienda una evaluación multidisciplinaria.
La enfermedad arterial aterosclerótica de las extremidades superiores se encuentra más frecuentemente en la arteria subclavia y puede sospecharse debido a una diferencia absoluta en la presión arterial sistólica interbraquial >10–15 mmHg. El ultrasonido Doppler es el primer método de imagen y no se recomienda la revascularización rutinaria.
La clave para el diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica aguda y crónica es un alto nivel de sospecha clínica; las pruebas de laboratorio son poco fiables para el diagnóstico. La oclusión aguda de la arteria mesentérica superior requiere revascularización inmediata.

Aorta

Los aneurismas aórticos se manejan en función del tamaño, la ubicación y la tasa de crecimiento.
Los aneurismas pequeños se monitorean regularmente (las guías proporcionan algoritmos de seguimiento específicos de la enfermedad), mientras que los más grandes pueden requerir reparación quirúrgica/endovascular para prevenir la ruptura.
En el caso de los aneurismas de la raíz aórtica, se puede considerar el reemplazo aórtico si el diámetro es mayor a 52 mm, en pacientes de bajo riesgo y en centros especializados.
El diámetro aórtico es el principal factor de riesgo para eventos aórticos. Sin embargo, la evidencia apoya la indexación del diámetro (especialmente en poblaciones con superficie corporal extrema) y el uso de la longitud aórtica (>11 cm), el índice de aorta (>32.1 mm/m), la tasa de crecimiento (≥3 mm por año para la aorta ascendente y el arco o >5 mm en 6 meses en la aorta toracoabdominal) y la edad/sexo para la evaluación del riesgo.
La colaboración multidisciplinaria, las salas de operaciones híbridas y la tecnología avanzada de stents han aumentado la adopción de enfoques híbridos y terapias endovasculares para diversas enfermedades aórticas toracoabdominales.
El manejo del síndrome aórtico agudo incluye tratamiento médico en unidades de cuidados críticos e intervención quirúrgica selectiva basada en la ubicación y las complicaciones. El principal desafío en estas condiciones sigue siendo la demora en el diagnóstico de los pacientes o en su traslado a un centro aórtico. La mejora en los algoritmos de diagnóstico y la reducción de las complicaciones quirúrgicas han disminuido las tasas de mortalidad.
Se recomienda el tratamiento quirúrgico o endovascular en la fase subaguda para pacientes de alto riesgo con síndrome aórtico tipo B.
Las condiciones aórticas genéticas sospechosas requieren evaluación en centros especializados para evaluar tanto al paciente como a sus familiares de primer grado para estudios genéticos.
Las condiciones aórticas genéticas deben considerarse en función del historial familiar, características sindrómicas, edad <60 años y ausencia de FRCV (las guías ofrecen un algoritmo de cribado para enfermedades de la aorta torácica).
Se recomienda una evaluación exhaustiva de toda la aorta y otros territorios vasculares en la displasia aórtica hereditaria.
Los recientes avances en genética están permitiendo una evaluación personalizada y centrada en el paciente. Esto incluye el uso de diferentes umbrales de diámetro aórtico para indicar la cirugía y la implementación de diversos algoritmos de vigilancia.